导语
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）目前已成为主动脉瓣狭窄（AS）患者主要治疗方式之一，其适应证逐渐由中高危患者向低龄、低危患者扩展。在将来预计会有越来越多的AS患者接受TAVR治疗。在这种情况下，如何优化TAVR技术，做好患者终身管理至关重要。
在近期举行的2023澳门介入心血管病学会年度论坛（MACI FORUM 2023）上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授对TAVR目前存在的问题与未来展望进行分享。医谱学术特将精华整理成文，供临床医生参考。
吴永健教授指出，目前TAVR领域仍然存在诸多问题与挑战等待我们去解决和改进，其中，技术问题包括冠状动脉阻塞和血管再重建、人工瓣膜血栓形成的意义确认、瓣周漏与不同人工瓣膜选择、脑卒中与脑保护和认知功能、人工瓣膜耐久性；疾病问题包括单纯主动脉瓣反流（AR）的TAVR治疗、无症状重度狭窄及功能学评估、极重度钙化、合并淀粉样变、升主动脉扩张。
TAVR术后冠状动脉阻塞和血运再重建
冠状动脉阻塞是TAVR手术最危险的并发症之一，死亡率高达50%[1]。研究发现，50%的AS患者同时合并冠心病，故TAVR术后冠状动脉的通路问题是患者终生管理的重点[2]。
术前详细的解剖评估及手术策略的制定是防范术中发生冠状动脉阻塞的关键。对此，未来的解决方向主要有以下几点：
1.术前CT多平面测量评估冠脉风险
吴永健教授团队提出的术前CT多平面测量方案，测量瓣环上2mm、4 mm、6 mm、8 mm、10mm（根据瓣叶高度适当调整）的解剖形态，为冠脉阻塞风险的评估提供了切实可行的方案。术前通过这一方案进行的CT多平面测量可指导瓣膜尺寸选择、高危复杂结构筛选、植入深度、释放策略，并对手术难易程度作出判断。
2.术前3D打印技术评估冠脉风险
通过术前3D打印技术，可在术前明确主动脉根部解剖结构，模拟体外球囊扩张，避免冠脉闭塞。
3.TAVR术中冠脉保护技术
临床可采用烟囱支架技术对术中冠脉进行保护。烟囱支架技术即将冠脉支架远端放置于冠脉内，近端放置在主动脉壁与TAVR瓣膜支架之间，使得整个支架形似“烟囱”，以避免外科生物瓣膜或者自身瓣叶覆盖遮挡冠脉开口，保证冠脉的血供。
4.TAVR术中交接对齐技术
交接对齐技术可优化瓣膜合缝位置，有助于避免冠脉重叠，同时有助于后期冠脉入路和redo-TAVR。
5.TAVR术中瓣叶切割技术
对衰败的原外科生物瓣的瓣叶进行切割，可预防TAVR 瓣中瓣术后冠脉闭塞。
6.低瓣架的新器械
低瓣架的新器械包括Silara瓣膜、Sinocrown瓣膜、Prizvalve瓣膜、Renato介入瓣中瓣系统、干瓣Venus Vitae等，有望解决术后冠状动脉阻塞这一难题。
人工瓣膜血栓的临床意义
MDCT发现TAVR术后瓣叶血栓发生率为10%-15%，亚临床血栓被认为可能与栓塞事件增加、瓣膜耐久性减退相关，但仍存在争议[3-4]。
对于TAVR术后抗凝及抗栓方案，学界已进行诸多探索：
1.POPular-TAVl研究
POPular-TAVI研究[5]是第一个较大的用来评价TAVI术后单药抗栓治疗与联合抗栓治疗是否能减少出血，并具有良好的净临床效益的前瞻性随机、对照、开放标签的多中心临床研究。
该研究同时包含无抗凝适应证及有抗凝适应证患者两个队列。在无抗凝适应证患者中对比双重抗血小板治疗与阿司匹林单药治疗，发现单用阿司匹林显著减少患者1年出血事件，同时临床栓塞事件并无显著差异。在具有抗凝适应证的患者中，其对比口服抗凝药（OAC）联合氯吡格雷与OAC单药治疗，发现OAC单药治疗显著减少出血，同时临床栓塞事件并无显著差异。该研究奠定了TAVR患者术后抗栓标准方案的基础，但并未关注瓣膜血栓相关问题。
2.GALILEO 研究
GALILEO研究[6]表明，在没有明确口服抗凝药物适应证（例如房颤）的TAVR术后患者中，利伐沙班组的死亡或血栓栓塞事件风险显著高于抗血小板组，同时致残或致命性大出血发生率更高。GALILEO4D-CT影像学亚组研究[6]显示，与抗血小板组相比，利伐沙班可以明显减少术后90天瓣叶3级或以上运动受限发生率，可以有效预防亚临床瓣叶血栓发生。然而考虑到利伐沙班在GALILEO主试验中的不良临床结果，目前仍不建议TAVR术后常规使用利伐沙班作为抗栓治疗方案。
3.ATLANTIS研究
ATLANTIS研究[7]中，阿哌沙班的表现并未优于华法林或抗血小板组，尽管可以降低瓣膜血栓的风险，但也同时增加了非心血管死亡的风险，并未带来明显的心血管事件获益。同时其子研究ATLANTIS 4D-CT研究也证实，尽管阿哌沙班可以明显降低无抗凝指征患者瓣膜血栓及瓣膜功能减退的发生率，但这并未改善这部分患者1年后的缺血事件，未带来临床硬终点的获益。
4.ENVISAGE-TAVI-AF试验
ENVISAGE-TAVI-AF试验[8]在TAVR术后复发或新发房颤患者中比较了艾多沙班与华法林的疗效和安全性。结果显示，TAVR治疗后，艾多沙班在预防卒中和其他血栓栓塞事件上不劣于华法林，但大出血风险更高。
可见，TAVR术后最佳抗栓方案的探索和瓣膜血栓临床意义的确认仍路途遥远。由国家心血管中心组织的基于综合临床事件及4D-CT的中国TAVR患者优化抗栓策略研究正在进行中，期待其数据的发表，为TAVR患者抗栓策略提供更多依据。
瓣周反流与不同类型介入瓣膜选择
瓣周反流是TAVR术后常见并发症，影响因素众多，如何根据不同解剖特点选择合适瓣膜至关重要。随着防瓣周漏技术的新一代瓣膜的临床应用，瓣周漏的发生率越来越低，大多数患者的瓣周漏为轻微至轻度。可调弯输送系统、国产二代可回收输送系统、外裙边瓣膜进入临床应用，可将瓣周漏的发生率进一步降低。未来，减少瓣周漏的发生，仍需要从瓣膜的设计、输送系统等方面入手。
脑卒中、认知功能损害与脑保护
脑卒中是TAVR术后常见的并发症之一，且绝大多数与手术操作相关。脑保护装置可捕捉TAVR术中掉落的残余物，但在减少卒中事件、改善预后方面仍有争议。中国目前已开展TAVR术中脑保护装置相关研究，国际上也正在开展PROTECTED TAVR临床研究，这些研究有望为脑卒中和脑保护提供更多的数据支撑。
人工瓣膜耐久性
随着TAVR适应症逐渐向低危患者扩展，人工瓣膜耐久性问题备受关注。早期在高危患者进行的临床试验由于患者5年死亡率较高（40%-60%），因此多仅有5年随访结果。
近期，NOTION研究的8年随访结果[9]公布显示，第一代自膨式瓣膜CoreValve人工瓣膜衰败的发生率为8.7%，而外科生物瓣膜衰败发生率为10.5%，二者未达到显著性差异，但CoreValve的SVD的发生率显著低于外科生物瓣（13.9% vs. 28.3%）。
中国国产瓣膜平均随访期为6-7年，最长随访期已长达10年，目前观察所得耐久性良好。
人工瓣膜的耐久性仍需要更长时间的观察和创新材质。目前已有新干瓣ProStyle、Venus Vitae、PowerX、TaurusNXT，希望能为人工瓣膜的耐久性带来优化。
AR的TAVR治疗
AR患者由于缺乏锚定区、瓣环过大等特点，介入治疗仍具挑战。新一代瓣膜装置治疗AR患者效果明显提升，但相比AS患者，并发症发生率仍较高。
2020AHA指南指出，单纯AR患者，若具有手术适应症且适合手术治疗，不推荐行TAVR治疗[10]；2021ESC指南[11]提出，对于无法行手术治疗的AR患者，经验丰富中心可考虑行TAVR治疗。
吴永健教授指出，基于CT双锚定方案指导主动脉瓣反流患者行TAVR治疗需要同时满足2条件，至少2个主要锚定区为瓣环（最主要）及瓣上及瓣下2-4mm（主要）；至少1个次要锚定区：窦管交接区及升主动脉40mm。
针对AR患者TAVR的双锚定方案
此外，国内也有应用J-Valve瓣膜TAVR治疗高危AR的报道，经心尖KenValve瓣膜、JenaValve瓣膜、HanchorValve瓣膜等新型瓣膜有望进一步优化AR的TAVR治疗。因此，未来AR患者的经导管治疗前景一片光明。
无症状重度AS患者的功能学评估及治疗
症状性重度AS患者应尽早干预治疗已是业界共识，但对于无症状重度AS患者的治疗时机仍存在争议。
2021ESC指南推荐 无症状重度AS患者干预指征
功能学评估对于明确无症状AS患者的干预时机具有重要意义。目前开展了多个无症状重度AS患者干预指征的研究，无症状AS患者的干预时机有望进一步得到明确。
AS患者合并极重度钙化
AS患者合并重度钙化可导致接受TAVR治疗患者瓣架展开不充分，增加瓣周反流发生率及起搏器植入率等，进一步影响患者预后[12]。这一效应在二叶瓣患者中由于融合脊的存在可能更加明显。一项纳入7个国家、25个中心、1115例患者的研究表明，钙化融合脊及重度瓣叶钙化是二叶瓣患者接受TAVR治疗预后不良的重要因素[13]。对于重度钙化患者，目前已有超声处理钙化的器械，期待有更进一步结果。
AS患者合并淀粉样改变
数据显示，在AS行TAVR治疗患者中，6%-16%合并淀粉样变性，此类患者死亡率显著升高[14]。目前对于AS患者合并淀粉样变的筛查及诊断仍存在困难。为此，吴永健教授团队与协和医院张抒扬院长团队展开密切合作，以期将来在该领域为我们提供更多证据。
AS患者合并升主动脉扩张
AS患者合并升主动脉扩张多见于二叶瓣患者中，可增加TAVR治疗时输送系统跨弓难度、人工瓣膜锚定难度，增加术后发生夹层及主动脉瘤的风险。
吴永健教授团队曾为一例升主动脉最宽达70mm的患者进行TAVR手术治疗，其瓣环最大径为29.8mm，流出道最大径29.7mm，最终决定选用了29mm的VenusA瓣膜植入，手术过程顺利，仅残余微量瓣周反流，且术后6个月随访，升主动脉未再继续扩张，该患者目前仍在持续随访中。此类病例提示AS合并升主动脉扩张的患者TAVR治疗的可行性及安全性，未来仍需要大样本数据及更长时间的随访来进一步确认。
总 结
回顾既往，虽然条件有限，但并未阻挡临床开展TAVR手术的一腔热血；放眼当下，用于TAVR手术的器械、设备不断丰富，临床可尽展才华技艺；放眼未来，数十种人工瓣膜正在研发中，相信在创新的驱动下，TAVR技术必将迎来更广阔的发展空间。
参考文献
[1]JACC VOL.71,NO.12,2018
[2]JACC Vol. 62,No.17,2013
[3]N Engl J Med 2015;373:2015-24
[4]Front Cardiovasc. Med. 6:73.
[5]N Engl J Med. 2020 Mar 29.
[6]N Engl J Med.2020 Jan 9;382(2):120-129.
[7]Am Heart J. 2018;200:44-50.
[8]The New England journal of medicine 2021;385:2150-2160.
[9]Eur Heart J 2021;42:2912-2919.
[10]JACC,VOL.77,NO.4,2021.
[11]European Heart Journal (2021)00,172.
[12] Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021.
[13]J Am Coll Cardiol 2020;76:1018-1030.
[14]Heart Fail Rev.2021;26(4):861-879.
专家简介
吴永健 教授
中国医学科学院阜外医院
中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任，中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病医师分会常务委员，中国医师协会心血管病医师分会结构性心脏病学组组长，北京医学会心血管病专业委员会副主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，美国心脏病学会Fellow (FACC),欧洲心脏病学会Fellow (FESC)，美国心血管造影和介入学会年度科学会议Fellow (FSCAI)，中华心血管病杂志，中国循环杂志，英国 《HEART》 杂志等编委。
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