国际动态丨JAHA：TEER对SMR合并HF患者肾功能的影响：COAPT试验

背景

继发性二尖瓣反流（SMR）常并发于心衰和不良心脏重构患者。尽管有指南导向的药物治疗（GDMT）及心脏再同步治疗，SMR造成的过量容量负荷仍会进一步损害脏器功能状态和生活质量，并增加住院率和死亡率。COAPT（MitraClip经皮治疗心力衰竭合并功能性二尖瓣反流患者的心血管结局评估）试验评估了使用MitraClip系统进行经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）的作用，结果显示与单独使用GDMT相比，高危心力衰竭（HF）合并SMR患者TEER后24个月内的死亡率和HF住院率（HFH）显著降低；而且TEER治疗可降低2年新发终末期肾病（ESRD）的发生率和透析需求。但是HF患者TEER术后肾功能恶化（WRF）的发生率和影响尚不清楚。

目的

本研究旨在确定HF合并SMR患者在TEER后30天内发生持续性WRF的比例，识别TEER后发生WRF的相关危险因素，以及评估这种发展是否预示着将来更差的临床结局。

方法

COAPT试验是一项多中心、随机、平行对照、开放标签的TEER试验，纳入缺血性或非缺血性HF患者，左心室射血分数为20%～50%，中度至重度(3+)或重度(4+)SMR患者，接受过最大耐受的GDMT和适当的心脏再同步化治疗但仍有症状（纽约心脏协会功能等级II、III或动态IV）。患者排除标准包括：需要在家吸氧的慢性阻塞性肺疾病、需要干预的瓣膜性心脏病、入组30天内发生脑血管意外、ACC/AHA D期心衰、改良兰金量表评分≥4分残疾、左心室收缩末期内径≥7cm、重度肺动脉高压或有症状的中度或重度右室功能障碍、生存期小于12个月（非心脏疾病导致）。

共614例患者纳入本研究，随机分为TEER+GDMT组和单独GDMT组。随访2年，比较两组有WRF和无WRF患者30天至2年的全因死亡率和HFH发生率。WRF定义为：血清肌酐从基线到30天持续升高≥1.5×或≥0.3 mg/dL或需肾脏替代治疗。HFH定义为：患者因心力衰竭而再次住院，并且符合以下条件：住院时间至少为24小时，患者住院时有新发的或加重的心衰症状和体征，辅助检查支持心衰发作或加重，住院后需要纠正或强化心衰治疗。

结果

排除基线时终末期肾病患者、基线或30天肌酐值缺失患者以及30天内死亡患者后，剩余504例患者。将其随机分为单独GDMT组（245例）和TEER+GDMT组（259例）。

WRF发生情况及其相关因素

30天内，TEER+GDMT组9.7%的患者和单独GDMT组13.1%的患者发生WRF，两组比较无显著差异（P=0.23）。2年随访期间，两组患者WRF发生率均无显著差异（图1）。

图1 随访期间血清肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR）

与无WRF的患者相比，30天内发生WRF的患者基线估算肾小球滤过率（eGFR）更低（41.6±15.3 vs 48.3±20.6mL/min per 1.73m2；P=0.02）。随访2年期间，WRF组的eGFR值一直低于无WRF组（图2）。

图2 随访期间各组患者的eGFR

通过多变量分析，发生WRF的唯一独立预测因素是既往有冠心病和无植入型心律转复除颤器（表1）。

表1  30天WRF的多变量Logistic预测模型

全因死亡率和HFH发生率

与无WRF组相比，有WRF组随访期间的全因死亡率更高（49.3% vs 29.2%；P=0.001；图3A）；两组随访期间的HFH发生率比较，差异无统计学意义（54.2% vs 42.0%；P= 0.07；图3B）；有WRF组综合发生全因死亡和HFH的概率更高（66.0% vs 50.3%；P= 0.02；图3C）。

图3全因死亡率和HFH（按有无WRF分组）

与单独GDMT组比较，TEER+GDMT组的全因死亡和HFH 发生率均更低（P=0.53，P=0.57）（图4）。

图4随访期间患者全因死亡率和HFH

讨论

之前的COAPT试验发现，基线肾功能不全是2年全因死亡率或发生HFH的重要预测指标，TEER可改善所有基线eGFR水平的预后。本研究对此进行了扩展，结果显示与未发生WRF的患者相比，发生WRF的患者TEER后的临床结局更差，包括更高的全因死亡率和HFH发生率。然而，与单独使用GDMT相比，GDMT联合TEER治疗后的2年随访期间，有或无WRF患者的全因死亡率和HFH均一致性更低。这表明，不应仅以基线肾功能不全或WRF风险为理由，对符合手术指征和条件的HF患者拒绝采用TEER治疗。即使发生了WRF，也不代表TEER治疗无效。因此，符合COAPT试验标准的中重度或重度SMR患者可以安全地接受TEER治疗，此方案可带来诸多临床益处，包括降低全因死亡率、降低HFH和缓解严重左心室功能障碍进展，还可能反过来减少终末期肾病的发展。

结论

本试验中，心衰合并中重度SMR患者尽管最大限度地耐受GDMT，但仍有症状，随机分组后30天内，约1/9的患者发生WRF，并且随访2年发现WRF与全因死亡率的增加呈正相关。与单独使用GDMT相比，联合TEER治疗并不会增加患者发生WRF的风险，但可一致性降低发生或未发生WRF患者的全因死亡率和HFH发生率。因此，对于适合使用TEER治疗的合并SMR的心衰患者，不管其基线肾功能不全或是考虑发生WRF的风险，都不该成为拒绝TEER的理由。鉴于最近批准的几类GDMT已显示出心脏保护和肾保护作用，未来研究有必要明确WRF的可靠风险因素。

原文链接：

https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/JAHA.123.029504

转自：“医谱学术”微信公众号

如有侵权，请联系本站删除！