背景：
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与代谢紊乱密切相关的动态慢性肝病。2016—2019年，据报告全球成人患病率为38%，儿童和青少年患病率约为10%。NAFLD可进行性发展，并与心血管疾病、肝外癌和肝脏并发症导致的死亡率增加相关。尽管有这些不良结局，但目前尚无药物治疗非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD的进行性形式)的方法。因此，主要的治疗方法是对儿童和成人都追求健康的生活方式，包括富含水果、坚果、种子、全谷物、鱼和鸡的饮食，避免过度食用超加工食品、红肉、含糖饮料和高温烹饪的食物。还建议进行能说话但不能唱歌的体力活动，包括休闲活动和有组织的锻炼。也建议避免吸烟和饮酒。决策者、社区和学校领导人需要共同努力，通过开发适宜步行和安全的空间，在食品店以负担得起的价格储存符合文化习俗和健康的食品，并在学校和社区提供适合年龄和安全的玩耍场所，使其环境更加健康。
简介：
2023年7月4日，来自美国贝蒂和盖伊·比蒂综合研究中心的Zobair M. Younossi 教授课题组在Nat Rev Gastroenterol Hepatol（IF: 65.1）杂志上发表题为“Lifestyle interventions in nonalcoholic fatty liver disease”的文章[1]。
摘要：
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与代谢紊乱密切相关的动态慢性肝病。2016—2019年，据报告全球成人患病率为38%，儿童和青少年患病率约为10%。NAFLD可进行性发展，并与心血管疾病、肝外癌和肝脏并发症导致的死亡率增加相关。尽管有这些不良结局，但目前尚无药物治疗非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD的进行性形式)的方法。因此，主要的治疗方法是对儿童和成人都追求健康的生活方式，包括富含水果、坚果、种子、全谷物、鱼和鸡的饮食，避免过度食用超加工食品、红肉、含糖饮料和高温烹饪的食物。还建议进行能说话但不能唱歌的体力活动，包括休闲活动和有组织的锻炼。也建议避免吸烟和饮酒。决策者、社区和学校领导人需要共同努力，通过开发适宜步行和安全的空间，在食品店以负担得起的价格储存符合文化习俗和健康的食品，并在学校和社区提供适合年龄和安全的玩耍场所，使其环境更加健康。
主要结果：
体重减轻与膳食构成。
减重干预。
NAFLD与大多数人的肥胖密切相关，减轻体重不仅可以减少肝脏脂肪，还可以改善血糖控制和胰岛素敏感性。美国胃肠病学会(American Gastroenterology Association)现行指南建议至少减重5%以减少肝脂肪变性，而减重10%与肝纤维化逆转相关。此外，体重减轻≥7%可导致NASH消退。对于无超重或肥胖的NAFLD成人，鼓励减重3 ~ 5%。
膳食成分的主要考虑因素。
也强烈建议避免果糖含量高的食物和饮料，如含糖苏打水、果汁和糖果，以及超加工食品和饱和脂肪酸含量高的食品(如棕榈油)，以减少肝脏中的脂肪堆积量(如西式饮食)。摄入添加糖，尤其是果糖，在NAFLD的发生中具有显著作用。许多研究表明，膳食添加糖(尤其是含糖饮料)与NAFLD之间存在关联。还有一些证据表明，添加糖会增加NASH风险。一项前瞻性队列研究(n = 14,845)显示饮用软饮料(主要是含糖的碳酸饮料)与超声诊断的NAFLD之间存在剂量反应关系，即每周饮用≥4份饮料与NAFLD发生风险增加45%相关。另一方面，减少糖的摄入会在几周内改善肝脏脂肪。
饮用咖啡也被证明具有保护作用。对各种观察性研究进行的荟萃分析确定，与不喝咖啡的人相比，喝咖啡的人发生NAFLD和纤维化的风险显著较低—与脂肪变性相比，纤维化的结果更强，也更一致。另一项荟萃分析表明，每天摄入超过3杯咖啡(相对于每天少于2杯)与NAFLD风险降低相关。此外，在一项具有美国代表性的横断面研究(n = 4,510)中，在校正了含糖饮料摄入量和健康饮食指数后，每日饮用超过3杯咖啡与瞬时弹性成像测定的肝脏硬度较低相关。
食物准备。
食品制备方法以及食品是超加工的还是新鲜自制的也可能与此相关。还建议尽量减少从饮食中摄入晚期糖基化终末产物(AGEs)，这些产物是由吸烟和摄入高糖、高脂、高温制备的超加工食品以及非常熟透的红肉和加工肉类产生和积累的。AGEs通过与细胞表面受体结合或与机体蛋白交联，改变其结构和功能，产生氧化应激和炎症，从而导致疾病的发生。
地中海饮食本质上加工程度最低，因为它以新鲜食品和家庭烹饪为基础(与工业化食品相比，高热干燥烹饪高脂、高糖产品较少)，并且含有极少量的加工肉类、红肉以及添加糖和果糖，而所有这些都是食物中AGE形成的驱动因素;因此，它很可能具有较低的AGE含量。
饮酒和吸烟建议。
NAFLD患者的生活方式干预也应包括更广泛的整体健康行为。在这种情况下，吸烟和饮酒也是可加速肝病进展的危险因素，并与其他危险因素协同作用。在荟萃分析中，吸烟与NAFLD的发生、纤维化进展和HCC的发生相关。值得注意的是，在针对其他危险因素进行校正后，吸烟还与NAFLD患者的心血管疾病风险增加相关。即使是轻度至中度饮酒(定义为女性每日≤1杯，男性每日≤2杯;1杯相当于一瓶普通啤酒(12盎司)、1杯葡萄酒(5盎司)或1杯白酒(1.5盎司))与脂肪变性和纤维化进展相关，并与肥胖在临床肝病(例如肝硬化和HCC)风险方面具有协同作用。因此，应考虑咨询和适当的干预措施，以帮助吸烟者戒烟，并帮助饮酒者减少或停止饮酒，特别是在存在纤维化的情况下。
体育活动。
有氧运动。
对于患有NAFLD的成人，应考虑定期进行身体活动，包括结构化的锻炼计划，其定义是任何可以让人动起来的活动。有规律的体力活动已被证明可降低肝脏脂肪含量，提高外周对胰岛素的敏感性，从而减少脂肪细胞的脂肪分解，减少向肝脏的游离脂肪酸输送，同时减少新生成的脂肪量。此外，至少达到2018年CDC指南建议的中等强度体力活动水平的定期体力活动已被证明可降低显著至晚期肝硬化的风险。身体活动还与更高的功能水平、生活满意度、更好的睡眠和更少的压力有关。
抗阻训练身体活动。
关于抗阻训练能否改善肝脂肪变性，研究提供了相互矛盾的结果。然而，一项总结了有氧和抗阻训练研究结果的研究得出结论，以相似的频率、持续时间和运动周期(例如，每次40 ~ 45 min，每周3次，共12周)进行的有氧和抗阻运动均减少了NAFLD患者的肝脂肪变性。但抗阻运动的强度和能量消耗显著降低(P = 0.0034和P = 0.0475)，提示对于心肺体能较差的NAFLD患者或不能耐受或参与有氧运动的患者，抗阻运动可能比有氧运动更可行。
基于网络的健康生活方式干预系统。
医疗服务的提供正在从传统的当面诊室就诊模式转向由当面就诊、基于网络的就诊或两者结合构成的混合系统。因此，利用网络平台为NAFLD患者提供生活方式干预可能为患者的治疗提供新的创新方法。一项研究在NAFLD患者中比较了面对面的团体减重疗法(n = 438)和基于网络的系统(n = 278)。在控制混杂因素后，在2年随访期间，两项计划均达到了设定的减重目标，遵守了饮食和体力活动建议，并且肝酶血清水平恢复正常，肝纤维化标志物(FIB-4评分和NAFLD纤维化评分)稳定。然而，基于网络的干预具有较高的流失率，这一点在设计此类项目时可能需要加以考虑。因此，在之前试验的扩展期，长期5年随访(基于网络的干预，n = 212;现场干预，n = 334)，以确定NAFLD但未患糖尿病的患者发展为2型糖尿病的风险。研究者还发现，在糖尿病发生方面，基于网络的干预与面对面的干预同样有效，后者与体重减轻5%相关(OR 0.57, 95% CI 0.41 ~ 0.79;P <0.001)。然而，与之前的研究一样，基于网络的干预具有更高的流失率。
此外，由于两项研究均提示，使用基于网络的方法可能更适用于男性、受过高等教育的年轻人以及能够与科技互动的人，因此在设计此类干预措施时需要考虑上述几点。对参与运动项目的研究也进行了类似的研究，虽然取得了积极的结果(VO2增加，即运动期间的氧耗量、AST血清水平改善、脂肪变性和纤维化)，但这些都是小样本、单组研究，旨在确定采用基于网络的干预方法的可行性。因此，需要进一步的研究。
结论和展望：
健康的生活方式，包括健康的饮食和体力活动，是治疗NAFLD的唯一循证干预措施。然而，在未来，药物治疗可能成为可能。虽然体重减轻5%可使肝脏脂肪减少，并且通过健康饮食使体重减轻7 ~ 10%可能足以使NASH消退和纤维化消退，但仅严格关注体重减轻对患者构成了巨大挑战。因此，重点必须仍然是帮助NAFLD患者通过饮食和运动达到理想的体重。尽管如此，成功可能会遇到许多障碍。例如，食物环境，在这种环境中，可获得的食物不仅要健康，而且要负担得起，要方便获得，要吃得起，而且要符合文化习俗—否则，个人吃推荐饮食的能力可能会受到阻碍。在推荐健康饮食时，粮食不安全也可能是必须解决的一个障碍。尽管人们鼓励将运动作为健康生活方式的一部分，但许多NAFLD患者久坐不动，并且可能受到疲劳和肌肉减少症的影响，我们需要认识到这一点，才能达到降低死亡风险所需的推荐活动量。NAFLD的患病率在儿童、青少年和年轻成人中不断增长。必须注意鼓励学校提供健康的午餐和促进健康体重所需的身体活动。社区必须与父母合作，建立安全的社区，提供适合儿童年龄的玩耍场所。最后，研究必须继续制定联合干预措施，以帮助NAFLD患者改善饮食质量、减轻体重并逆转其健康轨迹。
原文链接：https://www.nature.com/articles/s41575-023-00800-4
参考文献：
[1] Younossi ZM, Zelber-Sagi S, Henry L, Gerber LH. Lifestyle interventions in nonalcoholic fatty liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Jul 4. doi: 10.1038/s41575-023-00800-4. Epub ahead of print. PMID: 37402873.
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