导语
冠状动脉钙化病变常贯穿于各种复杂病变，影响冠状动脉介入治疗中支架理想膨胀，导致“支架遗憾”或“CABG遗憾”，增加手术并发症及主要心血管不良事件（MACE）的发生率，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一。介入治疗是冠状动脉钙化病变的有效治疗手段，随着技术的发展，临床可使用的介入治疗手段不断推陈出新，包括切割球囊、棘突球囊、冠状动脉斑块旋磨术、冠状动脉轨道旋磨术（OAS）、冠状动脉血管内碎石术（IVL）等，使手术成功率逐步增高。天津市第四中心医院温尚煜教授强调，冠状动脉内斑块旋磨术是冠状动脉钙化病变的基石疗法，与其他技术结合或可达成技术互补。他结合国内外钙化病变诊疗专家共识和最新临床数据，详细分析了钙化治疗路径。
一、钙化病变及治疗现状概述
1. 钙化病变的复杂性及发病率增加
ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型。
A型病变：长度<10 mm，向心性，非成角 (<45°)无或很少钙化，无闭塞，非开口，非血栓；
B型病变：呈管状，长度10~20 mm，离心性，中度成角 (45°~90°)，中重度钙化，闭塞<3个月，开口病变，有分叉，有血栓；
C型病变：长度>20 mm，呈弥漫性，近端扭曲，严重成角 (>90°)，闭塞>3个月或桥侧支，无法保护主要分支，退行性静脉桥病变。
统计发现，钙化病变的发病率及复杂性（C型病变发病率）在逐年增加。而且合并C型病变的患者的MACE发生率显著增加。
2.冠状动脉内斑块旋磨术全国使用现状
冠状动脉钙化病变最基础的治疗方法是冠状动脉内斑块旋磨术（简称“旋磨”）。
近几年，我国旋磨手术例数增长显著，医疗机构对于旋磨的使用率及相关耗材的使用均趋于合理。2022年，全国旋磨使用率达0.98%；每使用一个推进器，平均约消耗1.2个磨头，约消耗1.03根旋磨导丝。温教授指出，应用旋磨时不换导丝，可能造成导丝的金属疲劳或其他问题，建议更换旋磨头时更换导丝，在某些特殊情况下甚至应更换强支撑导丝。
2022年各省/区/直辖市旋磨使用数据显示，除河南省和北京市在旋磨使用比例上较为合理外，其他省市依然不足。在不同规模的医疗机构中，旋磨的使用比例相差较大，呈现大医院使用相对合理，小医院使用不足的态势。考虑原因一是技术问题，二是旋磨术后并发症问题。根据波士顿科学公司质量管理部门数据，2022年旋磨手术程序失败只占总旋磨手术量的0.9%。
自2013年第一项旋磨临床试验ROTAXUS证明，冠状动脉内斑块旋磨术相比于修饰球囊在治疗严重钙化病变方面具有显著优势以来，有关冠状动脉内斑块旋磨术安全、有效、并发症低的临床询证医学证据不断充盈，旋磨术也在不断优化中。
二、钙化病变诊治国内外专家共识
针对冠状动脉钙化病变的诊治，美国、欧洲、中国、日本相继发布了专家共识，温尚煜教授认为中国的专家共识实用性最强。
冠脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）
冠脉造影指导下的钙化病变治疗策略
冠脉造影对严重钙化病变诊断的特异性可达98%；但对非磷酸盐钙化并不能显影，敏感性仅48%。
冠脉造影发现钙化病变严重，选择旋磨治疗。若为轻中度钙化病变，使用半顺应性、非（低）顺应性球囊/切割球囊充分扩张后，直接置入药物洗脱支架；若扩张不充分，转用旋磨。
IVUS指导下的钙化病变治疗策略
血管内超声（IVUS）诊断钙化病变的敏感性为90%，特异性为100%；可较好地判断钙化病变的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。IVUS的不足在于无法穿透钙化病变，导致不可定量钙化病变的厚度。
根据钙化分级（Ⅰ级，钙化范围＜90°；Ⅱ级，钙化范围在91°～180°；Ⅲ级，钙化范围在181°～270°；Ⅳ级，钙化范围≥271°），若IVUS显示钙化病变范围＞270°（Ⅳ级），建议旋磨处理。
IVUS钙积分
钙化角度大于 270°，长度≥5 mm，积1分；
钙化角度达360°积1分；
存在钙化结节积1分；
小血管直径＜3.5 mm 积1分。
钙积分分数≥2分，建议使用旋磨术。但这只是考虑了支架膨胀率而做出的建议，研究病例也较少，所以临床实践中，只要钙积分分数≥1分，大部分情况下都需要做旋磨。
OCT指导下的钙化病变治疗策略
光学相干断层成像（OCT）对于评价冠状动脉斑块具有重要价值，其诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%。如果OCT显示钙化角度大于180°、病变长度大于5 mm、最大钙化厚度大于0. 5 mm，即钙化积分4分，建议旋磨治疗。
日本冠脉内旋磨术的临床专家共识（2023版）
2023年1月日本心血管干预和治疗协会发布《2023 CVIT临床专家共识：冠状动脉旋磨术》，对2020年发布的专家共识进行了更新。
要点：
① 冠脉内旋磨术的明确适应证为：严重钙化病变（通常为360°环形钙化）、餐巾环征钙化、钙化在IVUS中显示回声、器械无法通过的病变、IVUS/OCT无法通过（相对常见）、微导管无法通过（相对罕见）。
② 钙化修饰有助于药物洗脱支架的到位和扩张，推荐旋磨预处理严重钙化病变。
③ 其中有些晦涩难懂的内容，比如在一般钙化病变操作要点中提出“应在两次治疗之间检查心电图或生命体征，并在观察到心电图变化时检查血流量”。其实我们在实际操作中与此一致，但我们的表达为“根据ST-段、血压、心率变化调整旋磨及间隔时间”。意思是旋磨时要注意ST-段、心率、血压的变化，如果发生变化暂停旋磨，待心率、血压都恢复正常后再进行下一次旋磨。
④ 旋磨时一定要平衡旋磨强度（磨下斑块总量）和下游心肌的承受能力。如果旋磨强度过高，磨下的斑块太多，超出下游心肌的承受度，可能导致休克、心动过缓，还可能引起严重的并发症。
ACC/AHA/SCAI冠脉血运重建指南（2021版）
指南推荐：对于有纤维化或严重钙化病变的患者，用冠脉内旋磨术修饰斑块可以提高手术成功率。血管腔内影像评估厚度＞500μm或弧度＞270°，建议旋磨。
三、海内外最新临床数据解读
Euro4C Registry：Rota治疗高度复杂钙化冠脉病变
研究设计：前瞻性、多中心、非随机对照试验，在欧洲8个国家的19个医疗中心进行。入选病例1000多例，包括慢性肾功能衰竭患者（34.9%）、严重钙化分叉患者（37.3%）、CTO患者（29.1%）、左室功能严重受损患者（16.6%）、无保护左主干病变患者（25.0%），可确定此研究为旋磨术治疗高度复杂病变患者（CHIP）。主要终点为综合安全终点：1年累积心血管死亡、心肌梗死、目标血管再狭窄、中风和冠状动脉旁路移植术的发生率；次要终点为临床成功 (血运重建成功+无围手术期并发症)以及住院期间主要不良事件的发生率。研究中旋磨操作常用转速为16-18w rpm，相对较低，71.9%病例使用桡动脉入路。
结果：住院期间并发症的发生率及全因死亡率均较低；1年临床随访期间死亡率（12.5%）和MACE发生率（17.1%）也较低。
结论：旋磨术是安全且有效的，不仅临床成功率高，而且术后手术并发症发生率低。使用IVUS和DES可以进一步改善钙化病变的PCI效果。
DISPUPT CAD Ⅲ试验：Shockwave治疗严重钙化冠脉病变
目的：观察目前较热门的震波球囊治疗严重钙化冠脉病变的应用效果。
研究设计：前瞻性、多中心、非随机对照研究，主要疗效终点为残余狭窄<50%且无院内MACE事件发生后的支架通过率；主要安全终点为30天MACE事件发生率。次要终点为器械成功通过率、血管造影成功率、残余狭窄≤30%且无院内MACE事件的手术成功率。
结果：震波球囊与旋磨类似，治疗一个病变平均约需1.2个。约55.2%的患者在震波球囊无法通过后采用球囊预扩张。预扩后震波球囊通过的失败率为8%。随访发现，30天MACE事件发生率为7.8%。OCT亚组33%的病变无钙化断裂，使用了更多的脉冲次数及震波球囊。
结论：血管内碎石术安全有效地促进了支架的输送，并优化了严重钙化冠状动脉病变患者的支架扩张，需要进行较长期的临床随访(本研究持续2年)，以确定IVL优化支架植入相关临床效益的持久性。在特定情况下（如震波球囊不能通过，或者有钙化结节的病变），可能需要旋磨技术，以促进震波球囊放置，这些技术可能是互补的。
ORBIT II Trial：轨道旋磨术治疗严重钙化冠脉病变
研究设计：前瞻性、多中心、非随机对照的临床研究，在美国49个中心进行。纳入连续入院、伴有严重冠状动脉钙化的患者443例，旨在研究轨道旋磨系统在新发严重钙化冠状动脉病变中的安全性与疗效。主要安全终点为术后30天MACE发生率，包括心肌梗死、靶血管血运重建和心源性死亡；主要疗效终点为手术成功，定义为支架输送成功，残余狭窄<50%，且未发生院内MACE；次要终点为血管造影成功（定义为在手术过程中成功促进支架输送，残余狭窄<50%且无严重的血管造影并发症）。
结果：支架置入的成功率达97.7%，手术成功率达88.9%；住院期间及术后30天的Q波心肌梗死发生率低至0.7%，心源性死亡率低至0.2%，靶血管重建率低至0.7%。
结论：用轨道旋磨系统处理严重钙化斑块不仅有助于促进支架递送，而且改善了急性和30天的临床结局，疗效与安全性俱佳。在支架置入之前使用轨道旋磨系统作为预处理工具可以为冠状动脉严重钙化病变患者提供新的治疗选择。
总结
如今，治疗钙化病变的技术和器械层出不穷，震波球囊、冠状动脉轨道旋磨系统等新技术开始应用于临床，但旋磨术仍是治疗钙化病变的“基石技术”。临床上处理复杂钙化病变时，采用旋磨术联合其他治疗技术或可获得更好的临床疗效。需要注意的是，旋磨术者须在完成充分的技术学习曲线后再进行操作。总之，旋磨术当为“钙世英雄”。
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
