以下文章来源于公共数据库与孟德尔随机化 ，作者zhu
2023年6月15日，《NEJM》杂志刊登题为：Dexamethasone versus Surgery for Chronic Subdural Hematoma的研究论文（医学一区，IF=176.08）。
这项研究为一项多中心、开放标签、对照、非劣效试验，旨在验证地塞米松治疗慢性硬膜下血肿是否非劣于手术治疗。结果表明，在一项涉及慢性硬膜下血肿患者且早期停止的试验中，地塞米松治疗在功能结局方面并不劣于毛刺孔引流，并且与更多的并发症和更大的后期手术可能性相关。
摘要与主要结果
一、摘要
背景：在治疗慢性硬膜下血肿的过程中，不进行手术切除的糖皮质激素的作用尚不明确。
方法：在这项多中心、开放标签、对照、非劣效试验中，我们将有症状的慢性硬膜下血肿患者按1:1的比例随机分配到地塞米松的19天渐进疗程或钻孔引流。主要终点是随机化后3个月的功能结果，由改良的Rankin量表得分评估（范围是0[无症状]至6[死亡]）。非劣效性的定义是地塞米松的功能结果优于手术的95％置信区间的下限。次要终点包括症状严重程度的Markwalder分级表和扩展的Glasgow结果量表的评分。
结果：从2016年9月到2021年2月，我们招募了计划样本量为420人的252名患者；127人被分配到地塞米松组，125人被分配到手术组。患者的平均年龄为74岁，77%为男性。由于地塞米松组的安全性和结果问题，数据和安全监测委员会提前终止了该试验。与手术相比，地塞米松在3个月时修正的Rankin量表上得分较低（较好）的调整后的常见几率为0.55（95%置信区间，0.34至0.90），这未能显示地塞米松的非劣势性。Markwalder分级表和扩展的格拉斯哥结果量表的得分一般支持主要分析的结果。地塞米松组有59%的患者发生并发症，手术组有32%的患者发生并发症，分别有55%和6%的患者进行了额外手术。
结论：在一项涉及慢性硬膜下血肿患者并提前停止的试验中，地塞米松治疗在功能结果方面并不逊于钻孔引流，而且与更多的并发症和更大的后期手术的可能性有关。
二、研究结果
1.试验患者
在对 252 名登记患者进行中期分析后，由于对地塞米松的安全性和结果的担忧，该试验被数据和安全监测委员会提前终止。
2.基线特征
在整个试验人群中，平均（±SD）年龄为（74±11）岁，252名患者中有195名（77.4%）为男性。两个试验组的基线特征相似（表1），除了入院时改良的Rankin量表的评分，地塞米松组127名患者中有48名（37.8%），手术组125名患者中有80名（64.0%）的评分为0至3分。
3.主要终点
3 个月时改良 Rankin 量表得分较低的调整后共同优势比为 0.55（95% 置信区间 [CI]，0.34 至 0.90；P=0.02）（表 2 和 图 2)。由于 95% 置信区间的下限不大于或等于预设值 0.9，因此未确定地塞米松的非劣效性。
4.次要终点
3 个月时 Markwalder 分级量表得分较低的调整后共同比值比为 0.60（95% CI，0.34 至 1.05），表明地塞米松的结局优于手术。3 个月时扩展格拉斯哥结果量表评分较高的调整后共同优势比为 0.67（95% CI，0.38 至 1.15），表明地塞米松的结果优于手术。表 2 显示了出院时和 2 周时的功能结果，如 Markwalder 分级量表和改良 Rankin 量表的评分所示。3 个月时，地塞米松组 127 名患者中有 8 名 (6.3%) 和 2 名患者报告死亡 手术组中的 125 (1.6%) 例（调整后的比值比，2.63；95% CI，0.43 至 16.67）。
5.不良事件
在3个月的随访期间，地塞米松组发生了144起不良事件，手术组发生了89起；各组发生了 102 起和 65 起严重不良事件（表 3）。地塞米松组 127 名患者中的 29 名 (22.8%) 和手术组 125 名患者中的 24 名 (19.2%) 报告了感染；分别有 25 名患者 (19.7%) 和 5 名患者 (4.0%) 报告了高血糖症；20 名患者 (15.7%) 和 7 名患者 (5.6%) 报告了谵妄。地塞米松组 3 个月内的平均 (±SD) 总住院时间为 12.0±10.6 天，手术组为 6.8±6.7 天。
设计与统计学方法
一、研究设计
P（Population）参与者：新诊断为计算机断层扫描 (CT) 检测到有症状的慢性硬膜下血肿的年龄≥18的患者
R（Randomization）随机化：1:1 的比例随机分配
I（Intervention）干预措施：地塞米松口服给药，或在无法口服给药时静脉给药，疗程为19天（第8至12天每1小时4mg，每3天减半，直到第0天每天5.19mg，并在第20天停止）
C（Comparison）比较组：手术组，标准的手术治疗是血肿的毛刺孔清宫，然后插入硬膜下引流管2天
O（Outcome）结局：
主要终点：随机化后3个月时的功能结局，由修改后的Rankin量表评分评估。
次要终点：出院时和 2 周时修正 Rankin 量表的分数;随机分组后 2 周和 3 个月出院时 Markwalder 分级量表上的评分;1个月时扩展格拉斯哥结局量表的评分（范围，8 [死亡]至3 [上部良好恢复]）;2周时血肿厚度（以毫米为单位）;随访 CT 显示有症状的残留或复发性血肿，导致在指示治疗后 3 个月内进行额外干预;总体并发症，包括药物相关不良事件;3个月内的总住院时间;并在 3 个月时死亡。
S（Study design）研究类型：多中心、开放标签、对照、非劣效试验
二、统计方法
1.假设地塞米松与手术相比的真实效果将导致 1.15 的比例比值比，即地塞米松改良 Rankin 量表得分较低（更好），比值比通过比例优势回归估计。如果地塞米松比比优于手术的95%置信区间下限等于或大于0.9，则建立非劣效性。该试验采用单侧假设检验设计，主要终点的α水平为0.025。
2.主要分析包括估计在改良 Rankin 量表上向较低分数方向转变的调整后共同比值比。比值比是在改良的意向治疗基础上使用多变量比例优势逻辑回归估计的
3.对于次要终点，使用比例优势逻辑回归分析顺序结果，使用二元逻辑回归分析二元结果。
4.由于试验提前终止，样本量比最初预期的要小，因此我们没有进行任何亚组分析。
5.使用 RStudio 统计软件进行所有分析。
转自：“医学论文与统计分析”微信公众号
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