导语
心律植入装置(CIED)包括永久心脏起搏器（起搏器）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT-P/D）等，近年来，CIED 的植入指征不断拓宽，植入数量逐步增加。然而，随着植入数量的激增，CIED感染问题日渐明显，特别是感染后不恰当地处理给患者带来的危害同样不容忽视。如何正确、及时、有效地处理CIED感染问题，已成为心脏电生理医生面临的巨大挑战之一。南京大学医学院附属鼓楼医院徐伟教授在（CIED）感染处理的风险控制方面经验丰富，在近期学术会议上和大家分享了在这方面的心得体会。
一、中国CIED植入及感染现状
2021年中国CIED植入约11万多例，ICD和CRT/D约1.5万例。流行病学统计CIED感染发生率约为1.2-2.0%，中国起搏系统感染患者每年约1500-2000例左右。据不完全统计，2021年中国常规开展起搏导线移除工作有41家中心，病例不超过500例。大部分感染患者采用保守治疗(局部清创+原位再植入或感染导线包埋+对侧再植入)。原因包括三点：难于获得移除器械且器械昂贵；移除手术存在较高风险；植入医师不清楚CIED感染规范处理策略。
二、CIED感染处理
《2017HRS CIED电极管理和拔除专家共识》、《2018 EHRA导线管理专家共识》中都对CIED感染管理和感染性电极拔除的适应证进行了详细的阐述。
1.CIED感染管理
CIED感染处理推荐
对于所有怀疑CIED感染的患者，如果要处方抗生素，推荐在开始抗生素治疗前至少抽两组血培养，以提高抗感染治疗的精确性并缩短抗生素疗程。（C-LD）
推荐在移除CIED时，对囊袋组织和导线进行细菌培养和革兰氏染色，以提高抗感染治疗的精确性并缩短抗生素疗程。（C-LD）
怀疑全身性CIED感染的患者，推荐在术前行经食道超声心动图(TEE),以评估赘生物的有无、大小、性状和潜在的栓塞风险。(B-NR)
对证实CIED感染的患者，推荐由在CIED感染和导线拔除领域具备专业经验的医生进行评估。（C-EO）
TEE对于血培养阳性或阴性的CIED囊袋感染患者，有助于评估赘生物的有无、大小、性状和潜在的栓塞风险。（B-NR）
对于疑似CIED感染的患者，由在CIED感染和导线拔除领域具备专业经验的医生进行评估是合理的。（C-EO）
当无法通过其他方法来证实时，额外的影像学检查(PET-CT)可以被用来确定CIED囊袋或导线感染。（C-LD）
囊袋感染
孤立性囊袋感染
定义为局限于脉冲发生器或导线的感染。临床表现为局部炎症，包括红疹、发热、波动感、伤口裂开、压痛或脓性分泌物、血培养阴性。孤立性囊袋感染应与浅表切口感染相鉴别，后者仅涉及皮肤和皮下组织，与囊袋不连通，因此可能不需要移除导线。
孤立性囊袋侵蚀
定义为脉冲发生器和/或导线存在皮肤暴露,伴或不伴局部感染迹象。通常在侵蚀之前，皮肤会变色和变薄，并粘附在装置上。此类患者血培养为阴性，其中部分患者无症状，部分患者主诉为局部疼痛。侵蚀通常是感染的征兆，无论侵蚀机制如何，都应认为设备已经存在感染。
疑似CIED感染处理流程
疑似囊袋感染处理流程
2.感染性导线拔除适应症
对于所有明确CIED系统感染的患者，推荐在移除CIED后，根据鉴定及体外药敏试验结果进行足疗程的抗生素治疗。（Ⅰ类，B-NR）
对于所有明确CIED系统感染的患者，推荐进行完整的装置及导线移除。（Ⅰ类，B-NR）
对于所有明确胸腔内导线周围化脓感染的患者，推荐完全移除心外膜导线和贴片。（Ⅰ类，C-EO ）
对于所有患瓣膜性心内膜炎而没有确定累及导线或装置的，推荐进行完整的装置及导线移除。（Ⅰ类，B-NR）
尽管采取了适当的抗生素治疗，并且没有可确定的复发或持续感染源，但仍持续或反复出现细菌血症或真菌血症的患者，均推荐进行完整的装置及导线移除。（Ⅰ类，B-NR）
在决定CIED移除的合理性以及规划治疗策略时，推荐仔细考虑其他植入设备的影响。（Ⅰ类，C-EO ）
小结
近些年CIED的植入数量日益增加，感染数量也相应增加。虽然CIED的技术以及临床植入水平有了很大的进步，但感染率并没有下降趋势。CIED术后感染是临床较常见、处理棘手的并发症，感染发生的影响因素很多，一旦发生需要积极予以处理。因此，需要加强临床医生对此类患者的认识、诊断、管理，减少患者的住院时间和并发症的发生，进一步提高起搏系统感染患者治疗的有效性。
专家简介
徐伟 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
主任医师、博士生导师、FHRS FESC，中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员兼起搏学组副组长、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心脏远程医疗专业委员会副主任委员、江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员。
转自：“医谱学术”微信公众号
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