背景：
随着基因组图谱在许多肿瘤类型的诊断和治疗指导中越来越多的使用，精确肿瘤学正在迅速重塑癌症治疗。然而，目前肿瘤药物开发的轨迹导致了一个悖论：如果患者不能获得先进的诊断，可能我们正在开发的药物将覆盖少数患者。
简介：
2022年4月28日，来自荷兰癌症研究所的Emile Voest教授课题组在Nature Medicine（IF: 36.13）杂志上发表题为“Delivering precision oncology to patients with cancer”的综述[1]。在这篇文章中，作者概述了实施精准肿瘤学的主要挑战，并讨论了解决这些挑战的关键步骤，包括促进平等获得基因组学检测，确保临床研究为新药物和技术提供有力证据，使医生能够解释基因组学数据，让病人有共同的决策。为了将精准肿瘤学的进步转化为全球癌症患者的利益，有必要在证据生成、价值评估和医疗服务提供方面采用多利益相关方的方法。
主要结果：
在精准医疗的新时代，每年都有一些新的癌症治疗方法获得监管机构的批准，用于生物标志物定义的患者亚群。然而，这给卫生保健系统带来了重大挑战，以适应其基础设施、方法和报销政策，使患者能够广泛获得这些药物。因此，在抗癌药物开发和给患者提供这些药物之间存在着巨大的差距。由于获得技术的机会不平等和缺乏关于如何在临床中实施进展的知识，这一差距有可能加剧社会的健康差距。
随着新疗法在相对狭窄的患者群体中获得批准，这个问题的严重性预计将呈指数增长。这显然为在临床实践中实施精准医疗方法提出了挑战。鉴于许多治疗靶点的稀罕性，集中检测单个临床相关生物标志物不太可能具有成本效益，因此可能需要广泛的多基因测序面板(也称为全面基因组图谱(CGP))；国家和国际指南现已纳入了在特定环境下使用多基因小组检测的具体建议。在不久的将来，NSCLC、乳腺癌或结直肠癌患者的治疗分层很可能将由CGP检测推动，随着临床价值的证明，许多其他实体肿瘤类型和血液系统恶性肿瘤也将紧随其后。
通过以患者为中心的方法确保平等获取。
需要以以患者为中心而不是以机构为中心的方式设计获得高级诊断的计划。
显然，每个医疗机构都能够采用内部先进的诊断平台和支持团队进行数据解释，这似乎是不可行的；因此，访问计划应该考虑需要提供测试病人无论他们在哪里接受治疗,病人可以通过促进病人转诊中心访问先进的诊断和/或平滑的路径有效转移的样本和数据(而不是患者)在机构和实验室以安全的方式，保证平等地获得先进的诊断方法。
临床实践指南中的基因组检测。
由学术和医学学会开发的临床实践指南在癌症治疗的协调和在获得优质治疗的平等方面的进步发挥关键作用。近年来，一些临床指南已经支持在癌症治疗的某些常规临床环境中进行基因组检测。例如，2017年，国家综合癌症网络(NCCN)指南建议对NSCLC患者进行全面的基因组图谱分析，以指导针对ALK、ROS1和EGFR改变的适当治疗。到2021年，NCCN指南已扩展到包括BRAF、KRAS、MET、RET和NTRK7的测序建议。2020年，欧洲医学肿瘤学会(ESMO)精准医学工作组利用ESMO分子靶标临床可操作性量表(ESCAT)来评估在哪些情况下，在致死率较高的癌症中，多基因NGS可能成为单一生物标志物检测的有吸引力的替代方法。
评估精准肿瘤学的价值。
新治疗策略的可负担性，如精确肿瘤学，是确保医疗保健系统可持续性的要求。各种评估框架在这方面发挥着重要作用，它们提供了一套方法和流程，用于评估医疗干预的好处和风险，在某些情况下，还可以评估成本和附加价值。一些框架(例如，ESMO、美国临床肿瘤学会和NCCN的框架)主要是为患者和医生提供治疗决策信息，从而关注临床和患者的结果。其他框架(例如临床和经济审查研究所以及卫生经济学和成果研究专业协会制定的框架)旨在向决策者和支付者提供关于覆盖面和报销决定的信息，从而考虑成本、成本效益和/或预算影响等方面。
精确肿瘤学中的证据产生。
临床试验。先进的诊断方法，如NGS，逐步识别新的可靶向MGTOs的生物标志物定义的肿瘤亚型；然而，招募更精确定义的人群的需求使得传统的MGTOs临床试验既昂贵又耗时，这推迟了它们转化为现实世界的益处。为了在临床试验中获得足够的力量，有必要对大量人群进行筛查，这需要多机构和经常是多国的努力。然而，这一挑战不应导致降低药物批准标准，而应导致创新的临床试验设计，从而有效地产生必要的证据。这些方法包括富集试验(例如，MINDACT)、篮子试验(例如，BASKET)、伞式试验(例如，ALCHEMIST)和适应性试验(例如，BATTLE-1)，以及这些方法的组合。为了预测未来对组合策略的需求，I-PREDICT研究使用了一种方法来测试基于个体分子谱的不同治疗组合，这与在这个高度选定的人群中获得更好的结果相关。
真实世界证据（RWE）。RWE研究使用常规临床治疗中收集的数据；这些不仅可以识别治疗差距和描述治疗质量，而且还可以通过生成新的精确肿瘤生物标志物和治疗的支持性证据来补充临床试验。一个明显的例子涉及MTGO加速/临时批准或批准后对不同人群的安全性评估后生成验证性疗效数据。RWE可从多种来源收集，包括电子健康记录、登记处和患者报告数据，可通过移动技术和可穿戴设备进行补充。有效产生RWE的技术和后勤障碍包括交叉研究数据可比性的限制；数据存储、收集和表示的异构性；大数据集存储和传输的困难；以及与获得广泛的患者同意和数据共享相关的伦理、监管和法律问题。在管理、标准化和结构化RWE以使数据能够被提取和转化为证据方面也存在挑战。
基因组研究的外部有效性。临床试验和大多数基因组图谱研究调查某一特定生物标志物的流行程度，重点关注在学术机构接受治疗的经过高度筛选的人群，这些人群不一定代表更广泛的患者群体。有合并症的患者，特别是老年人，以及在社区实践中接受治疗的患者通常不包括在临床试验中；此外，各种种族或社会经济群体在临床试验中反复出现代表性不足。事实上，这些数据库中包含了不成比例的大量白人患者。
图1：基因组生物标志物驱动的药物批准
精准肿瘤学与患者之旅。
医生在引导病人面对疾病的过程中扮演着重要的角色。然而，医疗保健专业人员在解释分子和基因组学检测结果方面面临的挑战可能会影响与患者的互动，可能会提高患者对创新方法的保留意见。除了医生教育之外，还需要在理解和提高患者在临床实践中提供精确肿瘤学的经验方面进行投入。在与患者讨论基因组检测时，重要的是用通俗易懂的语言传达准确的信息，帮助制定合理的期望，并建立共同决策的信心。信息使患者能够表达他们的偏好并评估他们的选择；在这种情况下，讨论应该包括有关测试程序、潜在风险和好处、限制以及结果可能的后果的详细信息。应使患者认识到在获得可根据其检测结果指出的药物方面的潜在挑战，特别是在获得某种治疗可能仅限于临床试验的情况下；在这种情况下，患者在做出知情决定之前可能需要考虑其他因素。检测的潜在影响包括识别变异，其影响可能超出治疗选择，其中一些可能指向遗传改变，需要确认生殖细胞DNA检测，可能不仅与患者有关，也与他们的家庭成员有关。所有这些问题都提出了关于是否以及如何报告这些结果的伦理和实践问题。
结论和展望：
精准肿瘤学作为一个研究领域正在迅速发展，导致了基于基因组和分子生物标志物的新治疗选择的过剩。尽管对治疗指南的影响已经显现，但其充分潜力的发挥和对临床实践的影响在很大程度上取决于确保患者广泛和平等地获得诊断技术和治疗方法，而不仅仅是特权国家的少数学术中心。要实现这一目标，从根本上说，需要找到方法，使研究进展快速进入常规临床实践，投入资源改造医疗保健基础设施，在不增加健康差距的情况下接纳新的资源，并在共同决策中赋予患者权力。投资于医疗保健系统的新资产，如临床基因组数据库，并促进多学科团队的教育和有效的决策支持工具的开发将是至关重要的。
促进协调、完全透明、有效和基于多方利益相关者的价值评估框架的有利政策环境也至关重要；它将为有关先进诊断和MGTOs的预算决策提供信息，并促进精准肿瘤学的全球实施，最终改善患者的预后。
原文链接：https://www.nature.com/articles/s41591-022-01717-2
参考文献：
[1] Mateo J, Steuten L, Aftimos P, André F, Davies M, Garralda E, Geissler J, Husereau D, Martinez-Lopez I, Normanno N, Reis-Filho JS, Stefani S, Thomas DM, Westphalen CB, Voest E. Delivering precision oncology to patients with cancer. Nat Med. 2022 Apr;28(4):658-665. doi: 10.1038/s41591-022-01717-2. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35440717.
转自：医学科研小坑 2022-05-18 22:03
文章来源于生物医学科研之家 ，作者Doc. Cheng
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