中国全科医学, 2022,25(9)
Eva Hummers-Pradier, Martin Beyer, Patrick Chevallier, 等.
摘要
本文对《欧洲全科医学/家庭医学和基本医疗保健科研纲要》的中文译稿进行了重点摘登。该文件由欧洲全科医学科研网络制订，包括7部分内容：序言、导言、方法、结果、独立章节，讨论和启示。作为在欧洲发展全科医学科研的核心指南，该文件对欧洲的全科医学学科和科研发展产生了深远的影响。欧洲的全科医学体系和以此为基础而构建的学科理论共识与我国全科医学当前的实际情况可能更为接近。因篇幅所限，本文刊登了其中最重要，对中国研究者也最实用的5部分内容，包括：（1）导言——全科医学的核心能力/特征以及全科医学科研的意义；（2）结果——全科医学的6个核心领域（基本保健管理、"以人为本"的照护、解决具体问题的技能、综合的方法、以社区为导向、整体的方法）的科研范畴，研究需求和适用方法；（3）独立章节——如何发展基本的科研能力和避免常见的科研失误；（4）讨论——未来的全科医学科研重点；（5）启示——科学协会、研究机构、患者参与、科研工作、期刊、科研政策在发展学科方面应注重的问题。因欧洲的全科医学体制和我国较为相似，且存在一定的科研发展代差，该文件在当前阶段也可为我国全科医学研究者所用，基于全科医学学科的视角，从概念、分类学、范围和科研方法等方面，为我国全科医学科研的发展提供参照。
01
导言
全科医学和家庭医学是基本医疗保健的核心学科，也是欧洲卫生服务体系（healthcare system）的基石，拥有极大的潜力：绝大多数的欧洲居民拥有全科医生并与其定期联系。在以全科医生充当"守门人"的医疗保健体系中，90%~95%的患者主诉问题长期在基本医疗保健中处理（即便专科医生会暂时参加）。在所有就诊原因中，80%可以在基本保健中得到解决。
2002年，欧洲对全科医学和家庭医学的定义问世，并于2005年进行了修订。该定义向政策制定者、投资机构和该领域以外的人们宣告了家庭医学在欧洲各国和全欧洲卫生体系中的根本作用："全科医生/家庭医生是接受过基于该学科原则的培训的专科医生。他们是个人的医生，主要负责为每一个寻求医疗服务的人提供全面和持续的服务，无论其年龄、性别和疾病。他们为个人在其家庭、社区和文化背景环境中提供服务，并始终尊重患者的自主权。他们认识到其对社区也负有专业责任。他们运用在和患者的反复接触中所产生的知识和信任，整合身体、心理、社会、文化和生存等因素，和患者协商管理方案。全科医生/家庭医生通过促进健康、预防疾病、提供治疗、照护和缓和医疗而发挥其专业作用。根据健康需求和社区内的可用资源，这些专业价值可以通过直接提供服务患者或通过他人的服务而实现，并在必要时协助患者获得这些服务。他们应发展和保持其专业技能、工作和生活的平衡，以支持有效和安全的患者医疗服务。
这一定义阐述了该学科的11个基本特征，并将其转化为6项核心能力。这些核心能力、实施领域和基本特征之间的关系描述了该学科的特点，并凸显了该专业的复杂性；同时指导和影响了欧洲全科医学和家庭医学的教学、科研和质量发展议程。
欧洲全科医学和家庭医学所定义的核心能力和基本特征包括：
基本保健管理：首诊、开放和无限制的可及性、对所有健康问题的医疗服务、通过协作的医疗服务而有效利用资源、和基本保健环境中的其他专业人员合作、管理全科医疗服务和专科医疗服务之间的转接，在需要时对患者予以引导，如保护患者免受不必要的筛查、检测和治疗可能带来的伤害。
"以人为本"的照护：面向个人及家庭、随时间的推移而建立关系、有效沟通、纵向和持续的医疗服务。
解决具体问题的技能：基于发病率和患病率而制定的具体决策、需同时管理个体患者各阶段的急性和慢性健康问题、广泛的主诉谱和疾病、合并症和多病共存。
综合的方法：管理以未分化的形式出现的疾病、管理风险和不确定性、全面负责健康促进、预防、治疗、医疗服务和缓和医疗。
以社区为导向：对社区健康负责。
整体的方法：关注生物医学以及心理、社会、文化和自我等多维度的健康问题。
近年来，全科医学科研一直面临热烈的讨论。一些作者甚至质疑全科医学和家庭医学科研是否拥有未来。基本保健研究是必不可少的，因为：（1）临床和预防保健必须以科研证据为基础；（2）在大多数国家，特别是较贫穷的国家，大部分的临床和预防保健是由基本保健提供的；（3）仅凭基于实验室和医院的研究，无法提供支持这种医疗服务的证据。缺乏对基本保健的研究将导致过度检查、不当治疗和错误转诊所导致的诊断延迟。此外，"通过家庭医学科研，可以提高医疗保健服务的有效性和效率。发展家庭医学科研对加强家庭医生在卫生保健体系中的作用、改善卫生保健体系的运行，以及改善人群健康至关重要"。
应世界家庭医生组织欧洲分会（WONCA Europe）的要求，欧洲全科医学科研网（EGPRN）于2006年成立了一个专家组，致力于制定欧洲全科医学和家庭医学的科研纲要。该项目旨在为下一步研究和制定与研究相关的政策提供指导。《欧洲全科医学/家庭医学和基本医疗保健科研纲要》（以下简称《科研纲要》）还考虑了该学科的挑战、愿景和未来的发展。《科研纲要》是一份供全科医学和家庭医学学科的全科医生、研究者和政策制定者在欧洲进行宣传的参考手册，也可以作为全世界范围内的参考文件，因为迄今为止还没有其他WONCA区域分会的此类文件。《科研纲要》旨在补充欧洲全科医学和家庭医学教师学会（European Academy of Teachers in General Practice and Family Medicine，EURACT）关于学术和职业培训的教育教学议程。
《科研纲要》将为以下方面提供参考：
总结与全科医学和家庭医学的概念与任务的界定相关，以及与全科医生的任务相关的现有证据，以及其对于科研人员和政策制定者的意义。
凸显科研需求和证据空缺，以用于制定科研规划和资助，或用于资助决策。
为积极和主动的行动铺设基础，从而影响卫生和科研政策，如申请科研资金。
指出对科研能力有限，处于全科医学和家庭医学科研发展初期的国家迫在眉睫的问题。
02
全科医学/家庭医学和基本保健的科研范畴、需求和适用方法
主要内容：
●基本保健管理的科研范畴、需求和适用方法
●"以人为本"的照护的科研范畴、需求和适用方法
●解决具体问题的技能的科研范畴、需求和适用方法
●综合的方法的科研范畴、需求和适用方法
●以社区为导向的科研范畴、需求和适用方法
●整体的方法的科研范畴、需求和适用方法
1 基本保健管理的研究范畴及方法
1.1 研究领域的定义
根据WONCA Europe对全科医学和家庭医学的定义，基本保健管理者包括以下能力：
管理患者的首诊，处理非特定的问题。
涵盖所有健康问题。
与其他基本保健专业人员和其他专科医生开展协作医疗服务。
掌控有效且适当的医疗服务供给和卫生服务利用。
在健康服务体系内，向患者提供适宜的服务。
充当患者的代言人。
STARFIELD指出基本保健的定义有4个核心要素，这些要素也可用作为卫生服务研究的结局测量工具或结局指标：
（1）首诊是一个核心要素，其包括评估服务提供者或设施的可及性以及评估当人们首次感知到服务需求时，对服务的实际利用程度。
（2）纵向性或连续性是在一段时间内开展以人为本的照护（本《科研纲要》中，研究领域"以人为本"的照护涵盖了这一要素）。
（3）综合性要求基本保健提供者提供广泛的、足以满足人群所有共性需求的一系列服务，评估则包括（基本保健服务）提供者在需求出现时实际识别这些需求的程度（STARFIELD的概念与WONCA Europe对综合的方法的定义有所不同，综合的方法本身就是本《科研纲要》中的一个研究领域）。
（4）协调性是指基本保健提供者管理患者所有健康照护的程度，包括在二级保健和三级保健的健康照护。这还需要一个病历保存系统或包含所有健康相关信息的信息系统（即电子病历）；（对协调性的）评估包括信息被识别的程度和速度，以及对患者照护的影响。
研究领域还包括基本保健中管理特定健康问题的模式的临床有效性和对卫生体系的影响。这里的模式是指在诊所或基本医疗保健团队中，特定的疾病管理方案和医疗服务组织方式。该领域的教育研究包括卫生体系层面和实践层面的管理技能教育，以及对拥有各种背景和专业知识的多学科医疗协作团队成员的教育。该能力与其他能力，如以社区为导向、"以人为本"的照护和具体问题的解决能力等存在重叠。
1.2 未来研究需求
进一步的研究应重点关注以下方面：
开发工具来描述基本保健管理的不同方面并对其进行测量。
患者和医生对医疗实践管理问题（如开放获取、电话咨询、远程医疗）的看法、观点和偏好。
比较不同的照护模式，并评估不同初级照护管理策略或干预措施的有效性，不仅限于患者满意度和/或服务接受层面。
还应拓展到健康结局层面；全科医学中电子病历的有效性和实用性。
全科医生电子病历数据的常规收集和可行性/有效性，以及其在发病率和全科医学研究中的使用（包括适当的共同特征），并且作为研究中招募和数据收集/管理的一种手段。
（未来）全科医生跨专业教育和教学管理技能的有效方法。
1.3 适用的研究方法
开发和验证用以测量实践管理问题的工具的研究。
从纵向视角开展全科医学和家庭医学的流行病学研究，包括针对照护的具体方面和具体结局的研究。
干预性研究（对照试验：比较不同的基本保健管理策略或将创新照护策略与"常规照护"进行比较）。
对有效策略的实施研究（观察性研究）。
混合研究设计。
2 "以人为本"的照护的研究范畴及方向
2.1 研究领域的定义
根据WONCA的定义，"以人为本"包括：
采取"以人为本"的方法对待患者和问题。
建立尊重患者自主权的、有效的医患关系。
沟通、确定优先事项和合作行动。
提供纵向的连续性照护。
"以患者为中心"被公认为是重要的、主流的医疗价值观，并在当今的医学教育中得到普遍提倡。在医学文献中，通常使用术语"以患者为中心"而不是"以人为本"。然而，二者的含义并不相同，因为"以人为本"意味着个体除了患者这一特定角色外的其他方面也得到承认。"以人为本"是全科医学和家庭医学医疗服务的核心要素之一，因此也是该学科新定义中的关键要素。"以患者为中心"的概念主要是在全科实践中发展出来的，早在1950年，BALINT和TAVISTOCK团队的工作就将心理治疗的观察和方法引入到基本保健中。其他学科也对"以患者为中心"的医学越来越感兴趣。多位学者均对"以人为本"这一概念进行了阐述，并辨析了不同的基本要素，诸如沟通、伙伴关系和健康促进。STARFIELD指出，纵向性或连续性，即在一段时间内开展以个体为中心的照护，是基本保健的重要组成部分之一，并建议根据（健康照护）服务提供者和客户对彼此承诺的认同程度进行评估。
"以人为本"的研究领域还包括研究患者的观点和偏好、"以人为本\以患者为中心"的方法的有效性，以及患者参与和共同决策的各个层面，但这些领域和解决具体问题这一研究领域存在一定的重叠。
2.2 未来的研究需求
未来的研究应重点关注以下方面：
更好地理解和明确"以人为本"这一概念的定义（包括组成部分）。
开发更多的工具来描述和测量这一概念的复杂程度和有关结局。
患者和医生对"以人为本"、沟通、参与和共同决策的看法、观点和偏好（包括影响这些偏好的社会、文化和环境因素）。
评估"以人为本"的方法对相关临床健康结局和结局指标（如满意度、知识、生活质量）的有效性。
（未来）培训全科医生以实践"以人为本"的有效方法，以及培训/教育效果的可持续性。
2.3 适用的研究方法
定性研究为研究患者和医生的观念、期望提供了一种方法。
工具性研究对于构建明确的"以人为本"的测量方法至关重要。
干预性研究：从简单地以患者为中心的干预开始到进行效果评估。
需要开展观察性研究，以从纵向视角研究"以人为本"，特别是流行病学纵向研究，收集有关就诊的原因以及医生对患者要求的敏感性/反应的数据。
3 解决具体问题的技能的研究范畴及方向
3.1 研究领域的定义
根据WONCA Europe的定义，解决具体问题的技能包括：
将决策过程与社区中所涉及疾病的患病率和发病率联系起来。
通过与患者合作，选择性地从病史采集、体格检查和实验室检查中收集、解释并应用信息。
逐步地使用实验室检查，利用时间这一工具来应对不确定性。
管理早期发生的或以未分化的形式出现的疾病。
在急性或慢性疾病中，有效并高效地使用诊断性和治疗性的干预措施。
这是一个广泛的领域，包括大多数临床、与疾病相关或诊断性的研究。有关基本保健病况和医疗供给的流行病学研究为培养和运用问题解决的能力提供了必要的背景。全科医生如果能有效地解决问题，通常可以做到基本保健的全面管理和医疗资源的充分使用。因此，包含解决具体问题的研究领域大多表现为大量基础性的临床研究（与患者相关的结局）和卫生服务研究（在医生或系统层面的结局）。特定疾病的研究往往不限于基本保健研究人员，也同样被其他医学学科所研究。然而用于基本保健的证据，需要在场所（患者选择）、研究问题和方法上能满足特定的要求。本研究领域包括以下内容：
3.1.1 诊断
从主诉开始，无偏选的基本保健场所开展的诊断推理研究。
病史采集、简单的临床查体或复杂的诊断性试验的诊断或预测价值。
逐步或渐进的诊断方法，包括"红旗"征。
严重程度评分及其实际的和临床的价值。
3.1.2 治疗
健康与疾病之间的连续性——何时开始或停止治疗。
在有代表性的基本保健人群中开展的关于有效性和效率的随机对照试验。
无偏选人群的安全问题和风险-效益评估。
非药物治疗（如咨询、物理治疗、补充医学）。
依从性问题、接受度、患者优先级（与以患者为中心、综合医疗吻合）。
3.1.3 解决问题的具体方法（与基本保健管理重叠）
全科医生决策，共同决策，优先级。
质量管理、指南。
慢性疾病管理，多病共存，长期照护。
临床技能（沟通、体格检查、咨询、以家庭为导向）。
家庭访视。
处理复杂的和不确定的问题，观察，未确诊问题的试探性治疗。
与特定群体或社会性别相关的问题。
全科医学特殊的或局部的关注点。
遗传学/基因组学。
3.1.4 教育研究
医学生和实习生的教育。
继续医学教育或职业发展。
在基本保健中，有关临床问题解决能力的有效性和可持续性的教学方法评估。
衡量临床和解决问题能力方法的工具性研究
3.2 未来研究需求
在大多数国家/环境中，描述性、横断面研究和态度研究不会增加很多新的认知。然而，在健全的数据基础上，大型基本保健登记将越来越多地用于非试验性研究设计（如流行病学、健康照护研究、罕见事件等）。
未来的研究应着重于以下方面：
关于就诊原因的纵向视角的基本保健流行病学和收集的专科转诊数据的高质量研究。
处理常见、日常病症和疾病的临床研究。
对非选择性的全科患者和与基本保健有关的治疗方法进行实效性随机对照试验，包括剂量和既定治疗方法的比较，以及关于何时停止治疗的研究。
在（低发病率的）基本保健环境中有关诊断推理的观察性和干预性研究。应从主诉和症状开始，采用循序渐进的策略，包括观察性的等待、假设性的对症治疗，并注重低技术策略，以处理不确定性和复杂性。
研究基本保健中多病共存、急慢性疾病共患的患者。包括患者和医生如何确定、排序和商定优先事项或具体愿望，以及随着时间推移更改这种排序的态度研究。
关注相关的健康结局、不常见的健康问题或安全问题（即治疗过程中的不良反应）的大型观察性和干预性研究。
观察性和干预性且随访期长的纵向研究。
全科医生特定工具和结局的工具性研究。
测量患者观点和偏好，远期健康变化的混合方法研究。
有关教育干预措施的效果和可持续性的观察性和干预性研究。
4 综合的方法的研究范畴及方法
4.1 研究领域的定义
根据WONCA Europe的定义，综合的方法包括以下能力：
同时处理多种病症与疾病。
合理地应用疾病预防策略以促进健康和福祉。
管理和协调健康促进、预防、治疗、照护、缓和医疗及康复。
核心能力和研究领域中的综合的方法包括两个方面：一是关注疾病的管理（要同时处理好包括急性和慢性健康问题的多种病症和疾病），二是根据"生物-心理-社会"模式关注幸福感与健康促进。全科医生需要在一个特定而长期的全科医生和患者的关系中处理并协调好这两个方面的全部事宜。
STARFIELD将综合的方法的核心要素之一称为"全面性"，并将其描述为医疗服务人员在患者有需求时能够在多大程度上认识到患者的全部需求，以及提供一整套覆盖面足够广泛的、能满足所有患者共同需求的服务。
这说明综合的方法的研究领域不仅包含了关于促进健康和预防、诊断、治疗以及随访所有疾病的研究，也包含了缓和医疗，需要同时考虑医疗服务的这些所有的、不同的方方面面，也要求研究不能局限于某种特定的疾病，而是要与患者群体或健康主题的所有方面有关。
4.2 未来的研究需求
"全面性"或许是一种伞形概念，其还应该包括其他五种能力。"全面性"作为一个整体能否成为研究的重点，这是值得怀疑的。出于研究目的，需要将这一概念分解为单独的具体方法和全面性的各个方面，但其本身也可以成为研究的主题。
可以从全科医疗的各个方面开展研究，包括对同样的患者同时进行治疗性医疗活动（疾病管理和康复）和预防性医疗活动（健康促进和疾病预防）。关于全面性医疗模式的有效性和效率的研究和证据是缺乏的。我们需要更好地了解全科医生的全面的、"全方位"的工作，也需要在电子病历和研究数据库中反映出这一点。然而，我们仍然缺乏具体的研究工具和结局衡量标准，或是关于全面性的指标。
需要进行更多的研究来反映基本医疗保健的具体情况，研究在特定情况下或特定目标人群中一种全面的、基于全科医学的（或协调性的）医疗服务的有效性和成本效益：
健康促进和疾病预防研究项目。
紧急情况下的医疗与积极随访。
急慢性病患者的医疗与积极随访。
高危人群的医疗与积极随访。
缓和医疗。
4.3 适用的研究方法
对综合的方法的具体方面的研究应当从一个确切的方面和研究问题的定义开始。
观察性研究（除问卷调查外）应当包括患者和医生的经验、态度和需求，因为这有助于澄清综合的方法的具体方面。
定性方法适用于澄清这一复杂的、定义不清的领域。调查工具需要经过开发和验证。
混合研究设计与干预性研究将被需要用于评估全面性医疗在更具体方面上的有效性。
回顾性和前瞻性设计的纵向研究对于评估有效性和可持续性尤为重要。
如果计划进行额外的生活方式干预研究，应仔细研究现有证据，以评估计划研究的原创性和外部有效性。应考虑对"常规"全科医疗的预期附加值，以及其作为比较标准的有效性。
谨防通用或霍桑效应。
5 以社区为导向的研究范畴及方法
5.1 研究领域的定义
根据WONCA Europe的定义，以社区为导向包括：协调患者个体健康需求和社区健康需求以使其在现有资源下保持平衡的能力。关于以社区为导向的医学范式最早的报告出现在20世纪50年代和60年代KARK的研究中，在20世纪80年代相关定义进一步被结构化。
根据上述定义，以社区为导向的研究领域可包括如下主题：健康需求，包括个人环境中的个体健康需求、社区健康需求，以及这两者之间可能存在的冲突；还包括与具体情境相关的决策过程、基于健康需求所开展的与其他专业人员和机构的合作。以社区为导向能力与基本保健管理和综合的方法等其他能力存在重叠。
5.2 未来的研究需求
后续研究应该集中在：
开发研究工具和结局指标以反映以社区为导向的不同方面及各方面的融合。
比较社区基本医疗保健的不同方法/模式在个体健康和社区需求方面取得的成效。
针对特定临床工作领域的基于社区的照护模式，如缓和医疗、药物成瘾领域。
以社区为导向的基本保健中的信息技术。
以社区为导向的基本保健中的教育，尤其是关于使用明确的方法和适当的统计分析进行项目的评估、工具的验证。
5.3 适用的研究方法
工具性研究。
纵向观察性研究。
比较不同方法/模式的观察性队列研究，包括在教育领域开展此类研究。
混合设计研究。
6 整体的方法的研究范畴及方法
6.1 研究领域的定义
根据WONCA Europe的定义，整体的方法包含了重视文化和生存维度的"生物-心理-社会"模式的能力。因此，整体的方法被定义为"在更大的社区内，在考虑其价值观、家庭信仰、家庭体系、文化和社会生态情况的背景下，以患者为整体进行照护，并基于其获益和成本的证据而考虑一系列的治疗方法"。整体的方法认识到人类是完整的、整体的生命体，而不是各独立器官的集合，所有的疾病含有多个动态的组成部分。
整体的方法的另一个方面是复杂性问题。个体、组织、社会团体和社会具有复杂性、适应性和系统性的特征。这种现象在临床和全科医学研究中尤为明显。患者或医疗服务提供者直接参与得越多，试验设计就越复杂，这就越需要考虑个体对结果的影响。因此，更好的理解复杂系统可能有助于解释临床试验和诊断研究的结果。伦理问题也被认为是健康保健和卫生服务的整体的方法的重要组成部分。整体的方法研究领域应包括用于医疗、复杂性、文化能力和伦理等方面的"生物-心理-社会"模式的有效性研究。
6.2 未来的研究需求
如果未来要对整体的方法做进一步的研究，应将重点置于：
明确定义整体的方法，或进一步探索全科医学的整体的方法是一种流行的"神话"还是一个可以描述和衡量的现实。
探索在对整体医疗和补充医疗的认可中，呈现了怎样的需求。
可能确定的，且可被研究的组件/方面，并开发结局和工具来衡量这些组件/方面。
了解可能对健康的不同方面产生影响的社会、文化和环境情况。
在满意度和相关健康结局等方面，评估整体的方法，更具体得说，即文化能力和"生物-心理-社会"医疗模式的有效性。
构建高效的培训全科医生实践整体的方法的方法，如文化影响和解决社会问题等已经被证明是有价值的内容。
6.3 适用的研究方法
定性研究似乎适用于这一复杂且定义不明确的领域。
工具开发研究。
观察性研究和后期的比较研究可用于评估有效性。
混合方法纵向研究可能适用于分析全科医学和基本保健中的复杂性和相互作用。
03
如何在能力或资源有限的国家开展全科医学研究
本章节的目的是为正在创建全科医学和全科医学科研经验、技能和基础设施有限的国家提供建议：
如何开始科研，以及放弃科研。
要避免哪些典型错误。
了解您的选择会产生什么影响。
建设科研能力的六项原则是本《科研纲要》中这方面的基础，其包括科研网络的层级：个人、地方/机构、国家或国际（图1）。在每一个层级均需要应用相同的基本原则，但要根据国家的情况而定。
图1建设科研能力的六项原则
1 确定您所在国家/地区的科研需求，并制定优先事项清单
在开始建设科研能力时，有必要概述一下您所在国家的现状。本概述提供了正在进行的项目和机会的全景，以找到适合您的医疗保健系统的创新主题和科研策略。最后，您需要描述：医疗保健系统的组织；您所在国家的基本保健科研状况；有关发病率、患者人数、健康需求的可用数据。
2 选择您的研究对象
在选择科研主题时，请先问自己这样一个问题：是什么在日常工作中造成了问题，其中什么与基本保健相关。其他因素是您的科研网络中感兴趣的主题。之后，为您的科研部门（本地科研网络、学术部门）编制一份具有明确的科研目标的长期计划。这意味着可持续性和连续性。第三是资源，包括获取项目所需的人力和资金的可能性。一般来说，基本保健方面的研究应侧重于全科医学的核心能力，而不是非常普遍或高度专科化的问题。全科医学/家庭医学研究应具有相关性、独创性和可行性。详见表1。
表1科研目标的确定步骤
3 制定一个好的科研计划
要开展一个科研项目，必须制定一个优秀的研究方案，您需要为您的研究构建一个明确的目标，以及一个可以转化为合适的科研方法的精确的研究问题见表2。
表2研究方案的确定步骤
选择主题和制定科研计划时的常见错误，应引起注意：
选择的临床或疾病相关主题过于宽泛或过于复杂，在该领域没有充分的经验。
低估了重点明确且具体的主题的重要性。
过于雄心勃勃地选择了"改变世界"的干预项目，而非立足于诊所或当地的小型项目。
高估了能够获得数据的潜力。
选择合适的科研方法，首先要在定量或定性方法之间做出选择。尽可能使用经过验证的工具，避免构建自创问卷。如果没有合适的工具或问卷可用，请使用现存工具的一部分或既往研究，并进行试点研究或验证程序。随机对照试验和经典的临床试验实施起来是非常困难和昂贵的，原创性可能成为其主要问题。值得注意的是，如果将科研项目的目标设为在实践中改进质量，这将需要非常复杂的设计且通常难以实现。小型质量改进计划（审计）可能会改善当地的医疗服务质量，但其科研项目的原创性可能会受限。定性研究需要有一个好的研究问题，选择合适的技术和现实的分析计划。请注意，定性研究产生的概念和假设不能推广到整个人群，见表3。
表3定量研究和定性研究的常见错误
4 建立科研团队
谁参加了您的科研团队和指导小组？尝试寻找有经验的人来支持和提供反馈。您和其他同事可以将多少时间投入到您的科研上？
建立一个优秀的科研团队需要合作网络。如果您是自有诊所或健康中心的一名科研人员，请尝试寻求您所在环境中的其他同事或学院或大学院系的支持。如果这不太可能，您可以在自己的医疗机构中进行质量改进项目，但这不是"科研项目"。如果可能，为构建更宽泛的科研能力，应与您大学的其他机构或部门（统计学、社会科学、护理学、药学）建立网络。这提供了对基本保健的不同方面进行研究的机会。
寻求国内外支持，并尝试寻找和咨询专家。确定对象，如通过网络在国内外寻找对类似的主题和方法感兴趣的人（某些国家存在定性研究或其他科研方法和主题的网络）。EGPRN提供了一种与此类科研人员建立联系的有效方法。
组织科研网络（基于全科医生和诊所、健康中心等）时的实际问题有：
如何招募参与者？开始建立一个可持续的基于诊所的科研网络，并花一些时间在上面。
让"同行"的全科医生参加您的科研团队，且他/她可以激励其他全科医生参与进来。
为您的科研项目的参与者提供适当的培训。
激励参与者：向他们反馈结果，重视他们的投入，为他们提供一个网络/支持小组，最重要的是：向他们展示可能为他们的工作质量和患者带来的益处。
在当地的医疗专业者中，参加（当地）会议的人通常可能对科研更感兴趣。
搜索曾参与过此前项目的全科医生的数据库或联系目录（如果可能，搜索更多的有关其经验和活动的信息）。
诚实地面对工作量，保证其可行。
最后，招募研究对象（患者、全科医生或其他照护人员）的策略是必要的。
5 培养技能并参加科研课程
概述项目所需的必要科研技能，如果需要额外的培训，则可能会需要专家的帮助并准备资金。从长远来看，应努力确保研究技能成为医学教育的一部分，无论在本科阶段还是持续专业发展阶段中。
发展科研技能的策略：
与学术部门（即统计学家、社会学家、其他全科医学/家庭医学部门）合作。
组织一门研究方法课程，并邀请国际专家。
参加现有的科研课程（如EGPRN的课程）。
从会议的反馈中学习。
6 考虑有利的条件
以下的条件已被证明有助于全科医学科研。请尝试检查以下条件是否存在，并纳入您的策略之中，有利于良好的全科医学/家庭医学研究的因素：
注册系统，良好的电子病历记录。
有效工作的伦理委员会。
对科学文献全文的访问。
密切关注信息和资源的集散地，总览资金申请的机遇。
有利于科研结果传播和实施的因素：
期刊、发表出版物的机遇、传播和联系。
展示您的研究的会议。
科学协会和学会。
学术代表和大学院系。
04
结论与讨论
1 结论
我们的研究策略是围绕全科医学/家庭医学的欧洲定义之中的六项核心能力所构建的。我们发现，WONCA Europe提出的全科医学/家庭医学定义中的各项核心能力相对应的证据基础存在差异：在一些领域和方向上已开展了大量研究，而另一些领域的相关实证则相对匮乏，亟待更多研究。在这6项核心能力所对应的研究领域内，我们总结了需要进一步开展的研究及对应的适用的研究方法。这些研究目标见下文，代表了迄今为止研究较少的主题，从而提供了未来全科医学/家庭医学研究的议程。
2 未来的科研纲要
更好地理解和清晰地界定各个核心能力或领域（或其组成部分）。
为每个核心能力或领域（或其组成部分）开发和验证相应的测量工具与结局测量指标，同时要考虑到各个核心能力或领域的复杂性及其相互作用。
针对全科医学/家庭医学各个核心能力的各个要素开发相应的教育和培训，并评估其效果，这些教育培训的效果包括：对医疗服务和健康结果的短期影响和长期影响（可持续性）。
研究患者和医生对每个研究领域的各个组成部分的认知、观点和偏好（如全科实践管理问题、沟通、患者参与决策）。
基于不同的文化、社会、地理区域背景的人群，评估不同模式和管理策略下的以患者为中心的方法、全面分析方法、"生物-心理-社会"照护模式、以社区为导向的医疗服务的有效性和效率（以生物医学方法和专科医疗为参照）。
建立完善的基本保健数据库作为医疗和科研的基础设施，包括研究和提高全科医学/家庭医学电子病历数据的效用和效度。
在基本保健流行病学和疾病发展等研究领域中，实施高质量的纵向研究；这些研究中不仅要考虑医学指标，也要考虑躯体和生活功能结局指标和生命质量结局指标。这些研究应以基本保健数据为基础，这类数据信息包含就诊原因、诊断、病程各阶段的服务利用情况、患者躯体和生活功能指标与生命质量指标。
应试图理解社会、文化和环境等背景因素对人群健康差异的影响。
在非选定的全科患者中开展基本保健场景下的针对日常主诉和常见病症的临床研究。这类研究也应针对诊断病因（从主诉和症状出发，采用包括观察等待、对症治疗、侧重简单便捷的即时诊断方法的递进策略，应对基本保健中诊断的不确定性和复杂性），以及治疗效果试验（包括对既定治疗方法、替代疗法、安全性研究和非药物干预的比较）而开展。
在相同的患者群体中探索多病共存问题或治疗和预防保健二者之间的取舍问题。
3 适用的研究方法
综述所提取的多数研究为描述性研究、短期干预研究；很多研究是基于医院或专科场景开展的，而并非（被很好的界定）在社区场景的研究。相当一部分文章是没有进行系统检索的综述或是观点性文章。有鉴于此，基于对各核心能力及领域综述结果的总结，我们整理了未来全科医学/家庭医学研究适用的研究方法推荐清单：
研究应测量健康结局或者评估生命质量，而不是仅关注患者满意度、服务利用，或替代终点的（生物）标志物。
在大多数国家和场景下，仅采用描述性研究、横断面问卷调查（态度研究）、回顾性病例研究的贡献有限，并不能提供更多的新知识；然而，观察性研究仍可帮助研究者发现新的研究问题，理解新的研究背景。
定性研究有很多作用，包括评估患者或医生的观点和偏好，帮助理解问题的复杂性，探知与研究问题相关的健康结局有哪些，同时也是开发测量工具的首要步骤。
如果随机对照试验具有原创性，且在考虑选择效应和偏倚后仍具备外部效度，则能够为制定治疗方案和其他干预措施提供高质量证据。
在干预性研究中，应重视考量干预方案相较日常全科实践的额外价值，在选择日常全科实践作为参照时，需仔细考量其作为对照的效度，特别是在设计生活方式干预或改善医疗卫生服务质量的干预性研究时，应全面总结已有证据，以确保新干预设计的原创性与外部效度。
前瞻性队列研究或病例对照研究可以很好地应用于风险和效果评估，服务模式或健康促进项目实施效果评估。
纵向研究对连续医疗、全面医疗服务以及干预效果的可持续性的评估非常重要。
混合方法通常有助于从不同角度或视角来研究同一主题：测量或观察发生了什么（及其程度），并解释其原因。
一些核心能力或领域的相关研究仍极为缺乏。如与生物医药或专科医学相比，关于全科医学/家庭医学的综合的方法和整体的方法的优势的证据很少。关于整体的方法存在一个分歧：一方面，关于整体的方法的研究证据不足；另一方面则存在隐含的共识，将整体的方法视为全科医学/家庭医学的一个基本要素。所以，WONCA Europe需要重新审视整体的方法的概念及其作为核心能力之一的地位。
虽然综合的方法的定义较为清晰，但也明显缺乏相关研究与证据。实际上，综合的方法的概念涵盖更广，且被置于比其他核心能力更重要的位置上。作为一个MeSH主题词，"全面的医疗服务"被定义为"为患者提供涵盖诊断、治疗、随访、康复的全方位个性化医疗服务"，其中"基本医疗保健"和"'以人为本’的照护"作为其子主题词而出现。也许应当放弃将综合的方法作为一个独立的核心能力。在最新一版的WONCA对全科医学/家庭医学的定义和EURACT的教学教育议程中，WONCA Europe可能要进一步审视全科医学/家庭医学核心能力的多维性，并考虑将"综合的方法"乃至"以人为本"作为整个概念模型中纵贯或涵盖全局的核心要素。
4 关于全科医学/家庭医学领域其他研究的讨论
全科医学/家庭医学的欧洲定义对学科形成、研究内容与领域的界定及其在21世纪的定位非常重要。然而，时至今日，并没有基于研究证据的系统界定。本《科研纲要》以WONCA Europe对全科医学/家庭医学的定义为框架来分析、总结每个领域的研究现状和需要进一步研究的方向。这项工作的产出，使我们知晓了全科医学/家庭医学领域需要优先研究的方面，以及适用的研究方法，考虑到科研能力，我们的发现与结论会适用于绝大多数欧洲国家，且可能会适用于欧洲以外的国家。
1966年，MACWHINNEY首次界定了家庭医学的科研领域，其核心在于基本保健背景环境下的疾病流行以及临床研究，包括症状评估、诊断症状或检查以及社会心理层面的问题。在这之后的几十年内，临床方案、对家庭的关注、健康教育方法研究、卫生服务和政策相关研究被加入该议程。20世纪90年代早期，患者视角和医生视角研究，以及家庭医生与患者及其家属关系的研究被重视起来；同时被强调的还有家庭医生对于社区的责任。
2000年以来，一些观点性文章和研究论文进一步丰富了对上述家庭医学研究领域的讨论。一些专家号召要建立科研纲要以明确全科医学/家庭医学领域的研究重点，以使全科医学/家庭医学能够作为一门科学而为医学、卫生服务与政策领域做出独特的贡献。
一些研究也专门评估了某些具体场景下和区域内的全科医学/家庭医学科研状况。美国学者在申请科研基金时，比较了全科医学/家庭医学研究者与其他专科研究者的发展状况差异；他们也基于对美国家庭医学系的教师及学生的分析，评价了全科医学/家庭医学领域的科研能力。CARTER和KERNICK评估了英国旨在提升全科医学/家庭医学科研的项目产出。也有学者综述了发展中国家的社会状况和相关政策，以及农村地区的相应研究需求。
领域内的国际学者们对全科医学/家庭医学的目标、内容和预期结果有更广义的考量，具体内容可见2003年在加拿大安大略省金斯顿市举办的WONCA科研会议及其发布的报告，以及此后的一些论文。我们也回顾、总结了相关研究及科研纲要的发展历程。上述论文界定了全科医学/家庭医学发展所需的基本条件，强调了全科医学/家庭医学及其相关研究领域对卫生服务和卫生政策的重要性，指出了基本保健为核心的高质量全科医学/家庭医学服务对发展高效医疗卫生体系的关键作用，而各利益相关方也在不断加深对这一事实的认识。全科医学/家庭医学研究证据帮助政策制定者更好地理解如何可持续、高效、公平地提供基于循证医学的医疗卫生服务，旨在为提升全球健康的社会和伦理决策提供支持。全科医学/家庭医学领域的研究能够衔接基础生物医学研究、临床研究与群体医疗卫生服务供给研究，建立了医学研究与人文科学之间的纽带。为实现上述愿景，应为那些旨在满足患者需要以及解决人群主要疾病负担的项目提供充足的研究经费，并充分考虑、分析实施环节影响因素的研究项目。国际专业组织与学会应当发挥数据信息和科研工具的"交易所"的作用，并促进科研能力培训的开展和研究网络的建立。学者们普遍认为全科医学/家庭医学的研究能力有待加强，有不少论文主要从体系层面对如何提升全科医学/家庭医学领域科研能力进行了剖析，也有文章专门探讨发展全科医学科研网络。本《科研纲要》的其他贡献在于为在科研能力有限环境下工作的单一研究者提供了一个研究框架。
科学学会对全科医学/家庭医学科研领域的深入了解也是学科基础设施建设的重要方面，对领域内的研究者申请基金也很重要。需要更多的代表全科医学/家庭医学的主题词与学术期刊——正如本《科研纲要》所指出的：MeSH主题词的分类体系并不能很好地帮助我们检索到全科医学/家庭医学相关的研究内容。医学索引仅将全科医学/家庭医学纳入"医学"这一大类，而没有给予其一个单独的专类，这使其不利于被检索到。尽管如此，近年来全科医学/家庭医学领域科研产出的数量和质量均有所提升。同时，开发新的方法来测量全科医学/家庭医学科研结果对社会与政策的影响也非常重要。
有些论文试图总结全科医学/家庭医学的重要研究主题以提出研究议程。然而，实际上一些所谓的科研纲要仅局限在非常有限或具体的主题上，如无法解释的症状、农村卫生服务、基本医疗保健的信息、精神卫生、全科医学/家庭医学的职业选择。其他综述多由知名专家撰写，包括金斯顿会议的文章；这些综述的视角虽然更为广泛，但没有一篇综述采用了系统方法或预先设置的主题框架。一些综述强调应用广泛多样的研究方法开展全科医学/家庭医学科研至关重要，这也是其研究的优势之一，广泛的研究方法包括最初应用于医学领域之外的研究方法。然而，此前的论文并没有将科研方法与研究主题相联系。
我们认为的较为重要的研究领域与主题总结如下：
在进行常见病的诊断、治疗和预防的临床研究时，应采用务实的研究方法，关注干预方法的实际效果，体现基本保健多维度和多样性的特征，采用诸如观察、等待、持续护理等具体方案。
基本保健的流行病学研究涉及疾病负担评估，包括对环境因素、文化因素、行为因素和心理因素在内的健康与疾病病因的研究，对症状自然发展史的长期监测和健康结局发展的研究。
分析系统背景环境因素（政策因素、文化因素、社会因素、地区环境因素）对健康、患者参与、医患关系与沟通、医学证据与患者偏好权衡、患者健康结果发展的影响。
卫生服务研究，包括卫生经济、医疗服务提供的效果与公平性、保健服务模式、医疗执业管理技术、医疗服务体系、医疗质量提升、整合医疗、多专业协作。
以社区为导向框架下的研究，以及平衡社区利益与个体利益的研究。
伦理研究，包括基因组学、合理诊疗、脆弱人群、社区与个体的健康需要、国际共识。
医学教育研究，医学职业发展研究，医学证据的临床应用。
上述研究领域基本涵盖于本《科研纲要》之中（虽然本《科研纲要》对预防服务、卫生服务研究和伦理研究涉及较少）。另外，本《科研纲要》阐明了已经被较多探讨的研究领域，且进一步总结了更具体的研究主题（如多病共存、纵贯队列研究、基于病因和病源的流行病学研究）和适用的研究方法与研究的基础设施（如适宜的基本保健数据库和对电子病历质量的提升）。
总而言之，本《科研纲要》为全科医学/家庭医学研究提供了一个新的概述，为不断发展的全科医学/家庭医学研究做出了贡献。本《科研纲要》的独特性在于研究方法较为系统、研究主题较为广泛，以及将科研主题与研究方法结合。
05
启示
本《科研纲要》是为全科医生、研究人员和政策制定者编写的一份背景材料和参考手册，在欧洲宣传全科医学和家庭医学。因为在其他WONCA区域中尚无此类文件，因此本《科研纲要》也可以作为欧洲以外的参考文件。《科研纲要》总结了与WONCA Europe定义的全科医学和家庭医学的核心竞争力和特征相关的证据及其对研究人员和决策者的意义。在《科研纲要》中，一项在"新"环境下以建立研究为目的的全科医学和家庭医学发展计划指出了对于研究能力有限的国家而言，哪些事情具有迫切意义。《科研纲要》中指出的证据空缺和研究需求为规划需开展的研究和可能影响健康和科研政策的行动（即申请研究资金）提供了依据。本《科研纲要》认可并囊括了来自多个团体、组织和国际专家的反馈。然而，患者和患者组织尚未正式参与到本《科研纲要》的编写中。我们欢迎进一步的讨论，且本《科研纲要》可供修订。
1 对WONCA Europe、EGPRN和其他研究机构的启示
本《科研纲要》可帮助WONCA Europe完善欧洲对全科医学研究的定义和目标，并探讨其未来的战略和政策。WONCA Europe及其科研网络应关注全科医学/家庭医学所定义的证据基础，并在必要时审查其立场和声明。可能应放弃6项核心能力的概念，转而采用由4个维度组成的模型：
临床或问题相关的维度。
与人相关的维度，包括全面的、整体的和"以人为本"的方法。
社区导向的维度（包括公平和多样性）。
管理的维度（实践或系统层面）。
在规划未来的会议、课程或项目，以及为获取资金时，WONCA Europe和EGPRN均应当考虑议程中的优先研究内容。研究机构还应提供或传播有效的研究工具，如主题词表、适当的分类系统和经过验证的研究工具。WONCA和所有基于全科医生的科研网络应支持并维护关于全科医学和家庭医学的核心要素的全科医生观点，对可能采用专科医生观点并割裂这一领域的利益群体进行屏蔽。每个研究项目均应反映上述4个维度。
2 对患者的启示
患者不仅作为研究对象而参与研究，他们的需求也应成为医疗服务和科研的驱动力。科研和所选择的主题应与全科医生和患者相关，并应在当地产生共鸣。因此，家庭医学和全科医学研究的成果应对当地社区或对更广泛的（国际）环境适用，或对两者均适用。这样的研究具备了改变实践、影响政策并最终能推动学科进步的潜力。
未来的研究和政策应考虑以下维度：
患者的偏好和选择。
患者的参与。
患者的权利和伦理问题，以及知情同意事宜。
患者组织及其作用。
伦理研究和患者参与是基本保健研究中涉及全科医学和家庭医学发展的关键问题。研究者应更多地考虑如何让研究符合伦理，以及将伦理纳入到研究实践和获得正式伦理批准的机制。研究方案的制定应考虑到总体上的伦理原则和完备的管理策略。欧洲伦理委员会将为国际合作研究带来帮助。
3 对科研的启示
到目前为止，许多与健康相关的研究均以生物医学为中心，且通常以疾病为中心。目前，我们对于如何将新的治疗或技术转化为对常规患者的医疗服务，特别是基本保健服务，及其在日常环境中是否有效的关注仍显不足。这个被忽视的领域是全科医学和家庭医学研究的主要前提，并应得到更多的关注和资助。未来的科研不应以疾病为中心；相反，应该整合全科医学和家庭医学原则，如以人为本或公平性，并以基本保健为重点。科研工作应反映出对健康的评价标准不仅是没有疾病，而且对健康的评估必须随着时间的推移而持续进行。人们和他们的家庭医生（和其他医疗照护人员）之间复杂互动的背景可能涉及同一患者的多个健康问题，这构成了重要的科研主题。全科医学和家庭医学研究面临的新挑战还包括多元文化社会的影响、多样性和公平问题、技术的进步以及不断发展的基因组知识。
全科医学和家庭医学研究为指南提供了证据基础，指南是将医学知识应用于实践的重要工具，可以减少医疗服务提供中不必要的差异性，为医疗服务的质量设定目标，并支持医学教育以及持续的专业发展。
未来的研究应重视本《科研纲要》中所强调的优先事项和需求，并尊重学科的核心特征和基本保健患者的特殊性。侧重于卫生服务研究、人文或"生物-心理-社会"医学的研究是全科医学和家庭医学研究的重要组成部分。在规划研究时，应仔细考虑科研能给现有认知带来怎样的增值，审查和考虑现有的工具和衡量结局的标准以便能将研究联系起来并进行比较。如在质量改进项目中，将"常规"医疗服务作为在结局上可能次一等的对照，可能并非总是妥当的。根据定义中所描述的概念而强调全科医学和基本保健的获益的研究可能有助于提升该学科对其他专科以及政策制定者的重要性。
建立可持续的科研网络体系和提升研究能力可以加强欧洲的基本保健和全科医学研究。在整个欧洲，全科医学、家庭医学和基本保健研究能力存在显著的地区性差异。这一情况表明，需要建立一个欧洲整体的基础设施以支持基本保健研究方面的培训和交流，且应因地制宜地进行调整（即"行动立足本地，思考面向世界"）。应推动具有完善的基本保健研究基础设施的国家的研究人员和正在发展基础设施的国家的研究人员间交流科学知识和方法。"专家"和"初学者"之间的交互将推动目前在这一领域基础设施相对有限的国家的全科医学和家庭医学学术的发展，而这对于这些国家的学科进步至关重要。
4 对学术期刊的启示
基本保健和基本保健研究均必须处理好医疗卫生系统和文化背景环境之间的差异，其比基本保健与专科或医院医学之间的差异要大得多，而后者在科学和技术进展上的影响通常更为直接。欧洲的医疗体系是社会和经济发展程度不同的国家的不同医疗体系的拼合，而欧洲各国在基本保健研究能力上也存在很大的差异。全科医学和基本保健科学期刊在同行评审过程和出版政策中应尊重这些地区差异，同时保持尽可能高的质量标准。《科研纲要》为编辑决策或出版政策提供了循证资源。
5 对政策的启示
在规划科研或医疗服务项目时应参考本《科研纲要》，因为该文件指出了全科医学和家庭医学和基本保健的普遍益处，以及关于医疗方面的具体证据。在资助决策或战略规划中应参考《科研纲要》所制定的科研需求。全科医学和家庭医学的专家应成为所有有关卫生政策或医疗卫生相关的研究资金的决策机构的成员。本《科研纲要》及其对未来研究的建议强调了基本保健对患者及其在卫生系统层面的重要性。本《科研纲要》中提出的促进全科医学和家庭医学研究的建议需要每个国家持续提供良好的基础研究设施，包括：
促进科学文献和数据库的获取，以及融入科学界（通过会议、课程）且独立于制药公司。
为学术部门和研究机构以及全科医学和家庭医学研究项目提供适当的资金支持。资金数额应反映该学科在医疗系统中的重要性，并应在稳定的周期内提供充足的基础设施，以支持纵向研究。
用适当的编码系统实施电子病历，该系统应反映基本保健的实际情况，并为科研数据库提供足够的数据。
提供和维护合适的科研数据库（即基于电子病历的）以反映基本保健的全貌。这些数据应尊重隐私和安全，且应是可访问的。《科研纲要》不仅适用于公共卫生或医疗卫生治理的目的，而且适用于质量改进项目（包括对提供数据的医疗机构的反馈和审核）和全科医学的临床与医疗服务研究（包括诊断性研究、定量和定性研究的抽样以及纵向研究）。
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