岁月如梭，广州CTO会来到第17个年头。从小到大，从弱到强，会议的成长见证了CTO诊疗技术的进步。广东省介入性心脏病学会主办的CTO Course于11月5-6日在广州举办。会议沿袭一直以来的基于实战的风格，今年增加至两个直播间，分别以不间断手术直播和病例回顾为主。虽然因为疫情广州部分中心转播受限，幸而得到华西和西京两大中心的巨大支持。国内国外同道聚首，线上线下观点碰撞，全程讨论热烈，内容扎实。
葛均波院士在致辞中对参加本次会议的医生表示欢迎，对会议取得的成就给予了充分肯定。从2006年起，广州CTO课程是中国冠脉介入医师一年一度的盛会。大会始终秉持大咖云集、推广规范、注重实操的理念，致力于推动我国心血管介入技术的普及，增进各位同行间的友好交流。今天我们迎来了第17届广州CTO PCI培训课程，希望通过此次会议平台，各位冠脉介入领域的专家同行可以积极交流、融合创新，共同促进冠脉疾病诊治水平的提升以及CTO技术的推广，共谱我国心血管介入技术的发展蓝图。
陈纪言教授在开场致辞中提到，在国际和国内同行的努力下，冠脉CTO介入技术有了突飞猛进的进展。中国广大医生也从开始的观摩学习到后来逐渐掌握这个技术，再到现在的探索创新，这是不容易的过程。中国医生博采众长，更在实践和理论上作出了创造性的贡献，形成与欧美或日本同行不完全相同的风格。葛均波院士等一批探索者对行业的推动巨大。新一代同行站在了更高的起点上，意气风发，希望他们得到更多的鼓励与支持，推动这一领域继续向前发展。这也是CTO课程的意义所在。
侯玉清教授对多年来给予会议支持和帮助的各地专家表示了由衷的敬意和谢意。回顾历史，广州CTO课程是我国最早组织的CTO专题研讨会之一，历经16载，见证了整个领域的发展。本次会议正值党的20大刚刚胜利闭幕，我们贯彻落实“人民至上，生命至上”的总体战略，继续传承“规范、提高、发展”的专业宗旨。相信这次大会能够传递一些新观点、新理念、新证据和新技巧，通过学术交流对冠脉介入的发展，尤其是CTO方面的技术，起到推动作用。
罗建方教授提到，大会多年来一直秉承着高标准、高水准的理念，致力为广大入门学员提供阶梯式、进阶式的学术培训课程。CTO PCI培训课程发展至今的规模，绝非一蹴而就，大会只有在同道的大力支持下才能走得远。一粒种子沐浴在阳光下，期待幼苗可以长成参天大树，与大家共同构建一片森林。
刘映峰教授说会议的主要目的是促进交流和传播CTO PCI的技术和技巧，并将其注重教学的优势发挥到最大，通过现场手术教学的方式，手把手的解析了各种CTO PCI的复杂技术。
杜志民教授说到，大会欢迎每位介入领域的医疗工作者一同参会，并在会议中增进交流、切磋技艺；大会也力求让参会的各位同道学习到最前沿精湛的技术，最终在CTO技术上登堂入室，精益求精。
贺勇教授表示大会进一步传播了CTO治疗技术，推动了心血管介入技术的普及，致力于让各位参会同道都能在CTO治疗技术上得到提高。
缪绯教授说本次会议通过线上线下相结合的方式进行，提供了实时交流的渠道，让与会者对CTO技术上的问题都能够得到实时解答。
李怡教授说到，CTO介入治疗在老一辈专家的带领下，从最初一直发展到现在的过程，漫长而艰辛，未来希望各位同道可以一如既往的推动我国CTO介入事业的发展。
修建成教授表示，会议通过手术病例演示和手把手教学的模式，推动了我国心血管介入技术的普及，让CTO技术可以在发展中传承，在传承中发展。
张斌教授希望各位CTO PCI医务工作者可以在会议中提升，夯实基础，提高我国CTO PCI的质量。
杨峻青教授感谢大家对会议的支持。秋风送爽，广州CTO愿意与各位同道一起看门道。
十余台手术带你领略CTO PCI的奥秘
南方医科大学南方医院修建成教授团队带来一例双侧冠脉闭塞钙化的开通病例。
71岁男性患者，曾于一个月前省外医院正向尝试未成功，反复胸痛、气促4年，加重10余天入院。糖尿病、高血压病史。术前造影提示右侧冠状动脉（RCA）近端第一转折处出现CTO（慢性完全闭塞性病变），血管钙化明显；左主干（LM）正常，前降支（LAD）的近中端弥漫性病变，外膜钙化明显；回旋支（LCX）近端狭窄，远端闭塞。整体侧支情况并不是很好，主要侧支供血来自LAD远端绕过心尖的，管腔较大血管迂曲，多处锐利转折。第一间隔支比较粗大，远端有两个粗大分别连接PL（左室后支）和PD（后降支），PL侧支可以到后三叉，PD侧支只能到近端。
手术策略分析如下:
RCA-CTO，近段闭塞长度不确定,血管迂曲、钙化，入口及出口均不清晰，外院
正向尝试失败；J-CTO 3-4分；
正向进攻入口不清楚，RCA-CTO，PD开口闭塞伴沔化，单纯正向难度大；
LAD可见间隔支逆向RCA的PL和PD远端供血；LAD可见迂曲心外膜侧枝逆向供血PD远端，逆向进攻条件可以；
双侧造影后，首先正向开通RCA-CTO，再逆向开通PD-CTO，逆向首选间隔支侧支；直接逆向，首先开通PD-CTO，再正逆向结合开通RCA-CTO。
对该患者讨论后认为前向迂曲、钙化长病变，即使没有通过入院前的开通尝试，本次手术通过的概率依然较低。本次手术也是立足于逆向，先到PD侧支，逆向首选相对较直的第二、三间隔支，其次是相对粗大但远端迂曲的第一间隔支；备选方案考虑到侧支LCX远端直接到PL，若间隔支通过困难，可以通过PL开通主支后尝试正向开通PD的机会。
南方医科大学珠江医院刘映峰教授团队 带来一例CTO术后再发闭塞的正向开通病例。
患者于今年7月份LAD闭塞，延申到LM放置了支架，左侧到右侧有侧支循环，LCX有很小的心外膜侧支，间隔支侧支循环不明确。右冠脉血管较细，后三叉正常，整体来说该患者CTO病变不是很长。考虑到该患者血管较细，则未扩张血管，没有借助IVUS（血管内超声）和OCT（光学相干断层扫描）的腔内影像学辅助，但这就需要较强的导丝操控技术，刘教授在这方面经验丰富，手术以前向操作为主，尝试XT-r导丝未果后改换Gaia2导丝，为了不影响导丝操作向前推进Corsair微导管，在Gaia2导丝进入真腔机会较大时，继续调整导丝又改为Gaia3导丝放入右冠真腔内。
空军军医大学西京医院胡涛教授团队带来一例RCA CTO病例。
60岁男性患者，发作性心前区疼痛6月，既往有糖尿病、高血压和吸烟史。术前造影示RCA的CTO。考虑到该患者血管相对较直和短，血管入口和出口硬度适中，正向通过概率较大。侧支血管可以看到第一间隔支侧支较多，远端血管较理想，第二、第三间隔支也比较容易通过。拟正向先用Pilot200导丝扩大通过大弯，如果血管内部较硬再改换Gaia3开通后Pilot200；若在内膜下，则直接改为逆向操作，在三段位置Reverse-Cart。对于没选择XT系列导丝，胡教授解释说到Pilot200可以称为重型XT导丝，考虑到该患者有个小尖端，故Pilot200控制好的话可以兼具两种导丝的功能。
南方医科大学南方医院崔凯教授团队带来一例心梗患者的CTO开通病例。
男性患者59岁，间断胸闷2月余。既往有糖尿病病史，吸烟和饮酒史。超声心动图LVEDs 40mm，前壁心肌梗死，左室尖部室壁瘤形成，EF（射血分数）43.3%。心电图提示V1-V3 Q波形成。
手术策略分析:
LAD齐头闭塞，入口不清，近段闭塞病变＞20mm，钙化;J-CTO 3分；
正向进攻方向不清，需要IVUS或逆向指导方向；
RCA可见逆向供血LAD近段，存在合适的逆向进攻条件；
双侧造影后，首先IVUS辅助判断开口方向，尝试正向穿刺，若失败及时转逆向介入。
穿刺准备，正向选择右股动脉血管入路，逆向向选择右侧桡动脉血管入路。指引导管，正向选择8F EBU 3.75，逆向选择 6F AL1.0。其他器械，以双腔微导管、Corsair微导管、延长导管、各种导丝辅助。
术中先采用较软的XT-a导丝前进，以防进入夹层，双腔微导管辅助下改Pilot150导丝前进，可以进入到远端纤维帽位置，但不能进入到真腔，为了更好的保护近端巨大的对角支，撤回双腔微导管，将端孔放置于Pilot150，用双腔微导管做平行。由于Pilot150是没有定向穿刺能力的钢丝，则替换成Gaia2钢丝，可以看到在经过术中调整后，Gaia2也可以轻松进入想要到达的地方。
空军军医大学西京医院李成祥教授团队带来一例相对年轻的慢性闭塞病变的开通病例。
52岁男性患者，心绞痛1月余。既往有高血压和吸烟史。超声仅表现为下壁腔内膜回声增强。患者1月前外院诊断双支病变，右冠脉完全闭塞，LAD中度狭窄，LAD通过心外膜非常粗大的通道使PD和PL显影，当时尝试未成功，本次手术为第二次尝试。李教授介绍该患者相对年轻，病史短，隐匿性的慢性闭塞时间较长，侧支较好。经过讨论后，该患者比较适合的是ADR（正向内膜下重回真腔技术）技术，李教授在这方面经验颇丰，而且对于远端分支的保留也非常擅长。
但中途的困难是Corsair微导管通过困难，在0.75mm的球囊扩到离开真腔的部位，Gaia3导丝扎后不理想，进一步策略还在调整中。李教授强调该患者最大的困难则是器械通过苦难，先扩张以后造成血肿的下行，而血肿下行不仅对操作ADR增加难度，对正向导丝的内部方向调控也增加了阻力。经过多次努力后，调整方向得以二次通过ADR。
南方医科大学珠江医院郭敬宾教授、李功辉教授带来一例LAD PCI支架术后右冠脉CTO钙化开通手术。
男性66岁患者，反复胸痛1年，PCI术后11月入院。既往高血压、吸烟和痛风性关节炎病史。超声心动图提示左室下壁(中段)心肌收缩运动减弱，二尖瓣乳头肌功能不全伴中度反流。心电图显示Ⅰ、Ⅱ、aVF Q波形成。患者于1年前因急性心梗入院，当时造影提示右冠近端完全闭塞，左冠的LAD有严重狭窄。去年10月份尝试开通右冠脉，术中发现导丝进入远端困难，调整策略完成了LAD的血运重建，PCI植入两枚支架。本次复查右冠脉影像变化不大。
手术策略分析:
1.RCA近段闭塞病变：入口不清晰，钙化，闭塞长度＞20mm，既往尝试失败，J-
CTO 4分。
2.正向进攻方向不清，闭塞周围分支较多，成功几率降低。
3.LAD/LCX可见多条间隔支逆向供血RCA的PL远端，存在良好的逆向进攻条件。
4.双侧造影后，首先正向，若失败及时转逆向介入，采用反向CART等技术。
先正向寻找血管入口，使用7F 0.75的指引导管，微导管采用130的Corsair。最先尝试使用XT-r导丝试探入口情况，不理想后升级了两根Gaia导丝也未能很好进入入口。在正向尝试不成功后启动逆向技术，尝试导丝进入间隔支建立逆向通道。
广东省人民医院张斌教授团队带来一例右冠脉多次闭塞的PCI再通手术。
72岁男性患者，反复胸痛10年，加重2月入院。既往吸烟史。超声心动图提示LVEDd 48mm，符合冠心病后下壁心肌梗塞。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、AVF异常 Q波。该患者2012年急性下壁STEMI于RCA植入支架；2018年再发胸痛，造影提示RCA近段闭塞，LCX中段闭塞 ；LCX开通成功，RCA正向未成功(升级到Gaial导丝)，LCX心外膜侧支及间隔支侧支未通过。该患者J-CTO评分为3分。手术难点，闭塞段较长，正向尝试失败，远端登陆区位于后三叉入口处，目标较小。
本次手术左冠脉造影，LCX支架良好，远端开通但LCX开口支架有病变；可以清楚看到LCX心外膜侧支迂曲；LAD没有明显的加重，中段轻微病变；间隔支略差，没有明确连接。手术采用双侧股动脉7F的指引，简单尝试前向XT-r和XT-a导丝不能通过远端纤维帽。对此，张教授解释考虑到该患者闭塞段较短，远端登陆区较好，正向存在较大的成功概率，前期XT-r导丝进入了假腔，可将其作为指引更换为Pilot200反复扎但效果不好。为了避免血肿和假腔扩大，启动逆向操作技术，在多次尝试了几个室间隔支，runthrough带进微导管依然没有进展后，改为心外膜的侧支循环，最终还算顺利的通过。
第二日的会议中，四川大学华西医院贺勇教授团队
四川大学华西医院王勉教授团队
四川大学华西医院周名纲教授团队
四川大学华西医院王华教授团队
四川大学华西医院陈勇教授团队
分别进行了精彩的CTO手术转播，术中对于正向逆向策略的调整，ADR技术的使用，以及器械的选择等内容进行探讨。
探索学术前沿 交流更进一步
本次会议的手术直播精彩纷呈，对于前沿热点的探索也从未止步。Simon Walsh教授就目前临床的CTO PCI相关技术更新内容做报道。上海交通大学医学院附属仁济医院卜军教授从新的证据分析了冠脉CTO的干预指征。来自日本的Hiroaki Matsuda教授带来了两个精彩的CTO病例，同在场专家共同探讨了诊疗策略。教授介绍了IVUS指导下再入真腔的技术要点，以及IVUS优化CTO开通后支架植入的系列要点。广东省人民医院何鹏程教授在分享的病例中强调，对于单纯导丝通过CTO，清晰的指引是关键；逆向器械通过困难是逆向技术的主要挑战；充分的前向准备是逆向技术成功的保障。
复旦大学附属中山医院马剑英教授详细介绍了冠脉CTO PCI的相关器械。海南省人民医院李斌教授就治疗策略对左主干PCI预后的影响作汇报。中山市人民医院张励庭教授带来一例LM+RCA、以及LAD的CTO PCI病例。广东省人民医院于汇民教授对CTO-PCI的血流动力学管理作汇报。
第二日的会议中，对于如何提高逆向PCI效率，广东省人民医院张斌教授从改变理念、改变做法和新器械的应用三方面做介绍。他建议优先使用室间隔侧支循环；不是心外膜侧支循环，没必要所有都做超选择造影：看得到的不一定能通过，看不到的不一定过不了，牢记冠脉造影比超选择造影重要，了解解剖结构比造影重要；使用CC 0室间隔侧支循环；SionBlack效率高于普通Sion（个人经验）；尽早使用延长导管：正逆向都需要；尽早启动反向CART；使用Rendezvous(tip-in)技术；合理应用IVUS。
中国医学科学院阜外医院钱杰教授对CTO流程图做介绍。遵义医科大学附属心血管病医院赵然尊教授介绍了IVUS指导左主干三分叉病变治疗。浙江大学医学院附属第二医院蒋峻教授，佛山市第一人民医院许兆廷教授，空军军医大学西京医院陶凌教授，中国医学科学院阜外医院深圳医院刘强教授，广东省人民医院谢年谨教授也分别进行了精彩的内容汇报。此外，第二天还就第一天的手术病例进行了精细复盘，术者也分别就诊疗策略和术中操作进行了细致汇报。
为期两天的会议围绕CTO病变的临床经验和技巧进行了庖丁解牛式的讨论。手术病例虽然困难重重，但在术者团队的协作下，现场专家的建议辅助下，最终完成了一场场精彩的演示。本次会议体现了其本身价值，与同行一起入门道、看门道。相信在各位前辈的指引下，一代代同道的不懈努力下，我国冠脉疾病治疗事业会不断前进。
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