来源：《中国社会科学文摘》2022年第6期P99—P100
作者：朱恒鹏 岳阳 续继
作者单位：中国社会科学院经济研究所 厦门大学经济学院与王亚南经济研究院，摘自《经济研究》2021年12期，梁华摘
为满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，我国政府逐步提高对医疗卫生事业的财政投入。
医疗卫生财政支出占财政总支出的比重由 2013 年的 6.8% 上升至 2020 年的 7.1% 。其中对供方的财政投入超过总医疗卫生财政支出的一半。根据财政部通报，2013—2017 年间，对供方的财政投入约占财政医疗卫生支出的 52.2% 。同时，我国已建成覆盖全民的医疗保障体系，政府对医保( 需方) 的财政投入也在持续增加。2016—2020 年，中央财政共下达城乡居民医保补助资金14484 亿元。增加医疗卫生财政投入，目的是降低人民群众就医负担。但是对公立医院的财政投入可能引致其过度扩张，进而提高医疗服务成本，并在一定程度上消解了财政投入降低就医负担的效果。
有关医疗卫生财政投入问题，2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出: “建立政府主导的多元卫生投入机制。明确政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”2016 年，中共中央和国务院在《“健康中国 2030”规划纲要》中则进一步提出: “健全政府健康领域相关投入机制，调整优化财政支出结构，加大健康领域投入力度，科学合理界定中央政府和地方政府支出责任，履行政府保障基本健康服务需求的责任。”可以看出，探讨如何建立和完善兼顾供方和需方的医疗投入机制，如何对不同类型医疗机构进行合理补偿，既是决策层关注的重点，亦是学术界需要深入研究的问题。
随着医疗成本的上升，各国对公共卫生体系、医疗服务和社会医保的财政投入亦是逐步上升。根据世界卫生组织测算，2010年各国政府在医疗卫生行业共花费了约四万亿美元。因此，学术界对各种政府投入模式的形成机制和政策效率进行了大量研究。
其中，相关文献对各类财政投入模式的支出规模、应对风险能力、可持续能力、对医疗支出的分担能力和组织架构进行了大量探讨。
在相关文献中，大量研究聚焦政府各类医疗卫生投入的政策效果评估，尤其是财政投入导致的供需双方的策略性行为。一般认为对需方的财政补贴能够提高家庭或个人的福利水平，并且通过医疗市场提高对医疗服务的需求，进而导致对医院投入的增加。
学界对供方财政补贴的政策效果存在很大的争议，其主要原因在于医疗行业普遍存在信息不对称问题，导致医疗服务供方的道德风险问题。在这一框架下，医院或者医生可以采取价格歧视的策略诱导患者过度使用医疗服务，同时也可以采取各类策略性反应规避制度或者公共政策的限制以提高自身收益。如何有效管控供方行为成为确保各类医疗卫生政策效率的关键。
随着各国医疗支出增幅超过GDP增幅，如何设计有效的政府投入机制以应对这种趋势亦成为学界研究热点。本文使用医院层面的微观数据量化评估各类财政投入对供需双方行为和医疗费用的影响，并分解了其产生影响的具体渠道。
我国医疗卫生体制的特殊性决定了医疗政策与其他国家相关政策的差异性。我国的医疗市场中，医疗机构的市场准入、医生的职业资格认定、医院的行政级别都受到行政力量的严格约束。此外，公立医院是医疗服务的主要供给方，社会医疗保险是最大的支付方，因此政府在我国医疗市场的资源配置中起到了关键作用，这一医疗体系中公共财政投入的比例和重要性显著高于其他市场。因此，大量文献分析了我国政府财政投入以及其他行政力量对医疗市场的影响。
相关研究文献多使用宏观数据分析或经验分析，难以精确量化评估财政投入对医疗费用和质量的影响。本文使用微观数据量化评估了财政投入对各类医院的具体影响，同时分析了其具体影响渠道。
部分文献分析了政府补供方的效果。公立三级医院是我国医疗市场的主导力量。由于公立医院通过行政等级制度进行资源配置，行政级别高的医院，获得资源越多。这造就了公立三甲医院的垄断地位。这种垄断地位赋予医生以“大处方”和“以械养医”等数量决策维持垄断利润的能力。在这一背景下，对公立医院尤其是三级公立医院的财政投入，可能导致其过度扩张。而这种规模扩张过程可能会增强公立医院的市场地位，并进一步加剧过度医疗问题。因此，对公立医院的财政投入可能会加剧医疗资源配置失衡和服务效率低下。多数文献使用宏观数据分析财政投入的影响，所以无法准确度量其具体影响。
部分文献分析了财政对需求侧尤其是基本医保的投入效果，这些文献大多发现了基本医保在医疗服务利用、消费和就业等方面的正面效果。不过，刘小鲁却发现城乡居民医疗保险没有对参保者的医疗服务利用水平产生实质性影响。
此类文献主要使用家庭调研数据分析对需方投入的影响，或者使用宏观数据评估政策效果，因此难以分析供方对此作出的策略性反应。本文使用供给侧的医院微观数据，解析了各类政府财政投入对需方医疗服务利用和供方行为的均衡影响。
本文尝试探究财政投入对医院行为和医疗费用的影响机制，并分解财政投入影响医疗费用的渠道。为此，本文构建了一个涵盖财政投入、医院投入和收费决策、医保补偿和患者就医选择的理论模型，分析财政投入如何影响医院的投入和收费行为。模型假设政府既可以直接补贴医院（补供方），也可以通过直接补贴医保补贴患者（补需方）。其中对医院的财政投入直接影响医院的设备和床位投资决策，进而影响患者支付意愿和医院的住院人次规模。模型预期，对供方的财政投入导致医院规模扩张，从而增加住院人次以及患者支付意愿，导致了医疗费用提高。对需方的补贴通过提高需求引致医疗费用上升，但由于医院间竞争压力，补贴需方导致的费用上升幅度低于补贴供方导致的上升幅度。
本文使用13个地市医院层面的微观数据，分析了对需方和供方的财政投入对医疗费用、医疗市场结构和医疗服务质量的影响，以验证理论模型预测。
结果表明对医院的财政投入会提升均次医疗费用和患者均次自费支出，对就诊人次和死亡率的影响不显著；提高医保方面的财政投入会提高均次医疗费用，但会降低均次自费费用。实证结果与理论预期一致。
本文还对比了各级别医院财政投入的影响差异。结果表明，同级别医院的财政投入会通过市场竞争效应降低本医院就诊人次，其中高级别医院财政投入对各层级医院的影响最显著。
本文深化了对我国医疗卫生投入现状的认识，也提醒政策研究者更深入地研究医疗卫生投入及相关政策的改进空间。
增加医疗卫生投入是满足人民群众医疗需求的重要手段，但对供方的投入尤其是按照行政等级分配财政投入加剧了三级医院的过度扩张，从而导致医疗成本过度增长。为消除这一影响，政府需要调整完善兼顾供方和需方的医疗卫生投入机制，财政资金更大比重投入需方。与此同时，补供方的方式应该是促进竞争型的而非加剧垄断型的，以促进医疗资源的合理和均衡配置。
本文还存在需要改进的空间和进一步探讨的问题。比如什么因素影响公立医院获得的财政投入规模，以及医疗保险及其付费机制对公立医院投资和收费行为的影响等。篇幅所限，文章并未对此类问题进行深入探究。在未来的研究中，我们将针对这一系列问题，进一步探讨影响各类财政投入机制和结果差异的原因。
转自：“中国学派”微信公众号
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