摘要
衰弱是衰老过程和某些慢性疾病相互作用的结果，它损害了老年人的功能，并大大增加了他们发生残疾和其他不良后果的风险。衰弱是由影响多个器官和系统的几种受损的生理机制共同造成的。而且，尽管衰弱和肌肉减少症有关联，但它们是两种不同的情况。因此，保持或改善功能状态的策略除了考虑肌肉调节外，还应该考虑系统功能。身体活动/运动被认为是对抗老年人衰弱相关身体损伤的主要策略之一。运动可以减少与年龄相关的氧化损伤和慢性炎症，增加自噬作用，并改善线粒体功能、肌动素谱、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）信号通路和胰岛素敏感性。运动干预的目标是阻力（力量和功率）、有氧运动、平衡和灵活性工作。每种类型都能改善身体功能的不同方面，尽管它们可以根据需要结合起来，并作为一个多成分的干预处方。因此，运动干预方案应根据个人的身体功能来制定，并适应随之而来的反应。
1.引言
越来越多的人进入老年人行列是上个世纪的成就之一。在20世纪初，人们的预期寿命约为30岁，而到本世纪末，这一统计数字在全球范围内增加了一倍以上[1]。此外，这一趋势将至少持续到本世纪中期。在2015年，有6.17亿65岁或以上的人，未来35年，老年人的比例将大量增加。增长最快的年龄组将是80岁以上的人，到2050年达到4.47亿人，是目前人数的三倍[2]。根据这些预测，数以百万计的人将忍受老龄化的过程，其变化取决于文化和社会经济条件[3]。
老龄化过程是一个比单纯的时间流逝更复杂的问题。衰老的特点是有几个非常普遍的变化，包括发病率的增加和功能表现的下降，虽然有联系，但却是两种不同的情况[4,5] 。事实上，随着年龄的增长，功能日益成为与生活质量和一些不良后果的风险最密切相关的因素，包括住院、长期住院、使用卫生和社会资源以及死亡[6]。
2015年，世界卫生组织（WHO）发布了第一份关于老龄化和健康的报告[7]，其中认识到功能的真正意义，功能的保存或恶化所涉及的组成部分，以及我能够做的事情和环境的挑战之间的关系如何标志着功能自主或残疾的存在。在该报告中，世卫组织将健康老龄化定义为“发展和保持功能能力的过程，从而使老年人获得福祉”。根据这个定义，患有多种疾病的老年人如果能保持功能能力，就可以享受健康的老龄化过程，也就是说，老年人的健康状况是由功能状况而不是发病率来定义的。这一立场是一个真正的里程碑，不仅在其对健康的概念及其理论后果方面，而且在其对健康的态度及其实际后果方面[8,9]。后者对老年人的影响极为重要，因为延长生命的可能性大大降低[10]，改善生活质量的潜力达到最大的相关性。
哪些因素与功能有关，其次是与个人自主性有关？世卫组织（2015）区分了两类因素。第一类属于所谓的内在能力，第二类是环境。内在能力被定义为“一个人可以利用的所有身体和精神能力的综合体”，是由遗传背景、慢性疾病、生活方式、由于衰老和更广泛的老年综合症的变化共同作用造成的最终结果。
因此，在一个稳定的环境中，功能主要由内在能力决定。然而，一旦完成成熟过程（对人类来说，大约20-25岁），内在能力就开始以相当稳定的速度（每年1%）下降[11]。当这种内在能力的下降达到一定的阈值时，来自环境的挑战就不再可能被克服，残疾就出现了（图1）。因此，在老年人中，从强健状态到残疾的转变是一个长期的、持续的过程，可能需要数年时间[12]。同时，随着内在能力的下降，一个相关的组成部分也在下降：功能储备（图2）。除其他原因外，功能储备对于避免影响功能的压力源以及在受到影响时恢复受影响的功能至关重要。因此，当内在能力和功能储备处于最低水平时，额外残疾的风险非常高，恢复的可能性非常低。这个概念框架应该包括从强健到残疾的途径中的一个阶段，即内在能力较低，但仍高于残疾阈值，功能储备减少，但仍足以实现全部或部分功能恢复。途径中的这一阶段，其特点是对低功率压力源的易感性高，不良后果（如残疾及其相关后果，如住院、入院或死亡）风险高，但仍保持恢复的潜力，这就是所谓的衰弱[[13], [14], [15]]。
预防或延缓功能状态的下降、发展到残疾，以及其特有的个人自立能力的丧失，一直是老年医学的主要经典目标之一，也是正在进行的目标[6,[16], [17], [18]]。因此，在过去的几十年里，衰弱作为避免或推迟残疾的机会之窗受到越来越多的关注。衰弱已被采用两种不同的方法进行研究[15]。其中一种是测量赤字的累积，产生衰弱指数；另一种是定义一个特定的表型（衰弱表型），表示衰老过程、亚临床和临床疾病影响合并的基本过程（图3）。衰弱表型也捕捉到了衰老过程和某些慢性疾病的共同机制，这些机制影响了几个器官和系统。这些机制随后在表型上表现为功能退化，包括衰弱[19]。通过这两种方法，导致衰弱的道路是多样的，有不同的轨迹和速度[20]。
越来越多的证据表明，运动和多模式干预对老年人的功能状态（包括衰弱）产生了好处。数据明确支持在从强壮到残疾的过程中进行早期干预，以使潜在的益处最大化[21,22]。这一证据促进了对残疾前状况的评估，即当个人仍然独立，但他们的表现（作为发展残疾风险的指标）受到损害时，就像衰弱的情况一样。虽然有超过50种衰弱评估工具，但在本评论中，我们将使用Fried及其同事设计的衰弱表型及其三个类别。衰弱表型评估了五个与健康和功能相关的领域，并将人们相应地分为三类。健壮（0个领域受到影响）、前衰弱（1-2）和衰弱（≥3）[13]。
本综述有四个主要目的。首先，提供数据并描述涉及衰弱的机制，这些机制是由衰老过程本身和/或影响某些器官和系统的慢性疾病产生的。第二，说明身体活动和运动如何阻碍其中一些有害的机制，从而改善身体功能，推迟或逆转衰弱。第三，分析运动锻炼计划的各个组成部分以及它们在减轻衰弱方面的最佳实施。最后，分析目前设计、实施和评估老年衰弱者运动锻炼项目的证据和依据。
2.衰弱的病理生理学
衰弱是一种影响多个关键系统的临床综合征，包括内分泌、呼吸和心血管系统以及骨骼肌。这种综合征往往标志着被称为“衰弱周期”的过程的开始，导致肌肉减少症和其他多系统的失败[23]（图4）。密切了解衰老过程如何与慢性病相互作用，损害有机系统的功能并带来衰弱，是设计成功预防策略的关键。
2.1. 骨骼肌
有证据表明，衰弱与骨骼肌的结构和功能之间存在关联。然而，尽管肌肉减少症是衰弱综合征的关键风险因素之一，但衰弱和肌肉减少症是不同的情况[24]。事实上，只有大约2/3的衰弱者能检测到肌肉的改变。这表明，尽管衰弱表型受骨骼肌功能的影响，但它是一种多系统功能损害的临床表现[25]。
肌肉减少症的概念最初是指与年龄有关的骨骼肌肉质量损失，现在已发展为代表老年人的肌肉质量和功能下降[26]。此外，老化过程会损害肌肉结构和功能。肌肉质量的减少导致剩余的肌肉在进行日常生活活动时，其最大功率能力的比例增加。可以说，这种对剩余肌肉的过度使用，导致了疲劳的提前发生，这反过来又加速了从独立生活方式到依赖生活方式的转变[27]。
随着年龄的增长，瘦肌肉质量会有相当大的下降。平均而言，年轻成年人的瘦肉占总体重的50%，而70至80岁的人则占25%[28]。这种下降，尤其是下肢的下降，对行动能力的影响很大。此外，与年龄有关的肌肉质量下降与“合成代谢阻力”状态有关，在这种状态下，肌肉蛋白的合成和分解过程对刺激（如运动或营养）的反应是不平衡的[29] 。事实上，与年轻的成年人相比，在老年人中观察到累积的肌肉蛋白合成率降低，并伴随着质量增加的钝化[30,31]。对男女老年人的横断面研究和纵向研究都将与年龄有关的肌肉力量下降的开始时间放在生命的第三或第四个十年[[32], [33], [34], [35]]。然而，纵向研究显示，肌肉质量下降并不能完全说明老年人肌肉力量和身体功能的丧失[36,37]。事实上，肌肉力量的丧失比伴随的肌肉质量的丧失要快得多[38,39]。因此，肌肉力量是衡量与年龄有关的肌肉变化的最佳单一指标，它与日常生活工具性活动中的身体残疾和功能限制有关[40]。
此外，肌肉质量（按大小校正的力量）的变化也发生在衰老过程中[41,42]。与力量相比，肌肉力量随着年龄的增长下降得更早更快[43]。而且，不幸的是，在衰弱的老年人群中，肌肉力量似乎比肌肉力量与功能能力有更大的关联[44]。
其他作者报告说，与年龄有关的肌肉力量损失可能受到运动单位数量减少的影响，肌肉的去神经化先于肌肉轴突的损失和连续的运动单位死亡[45,46]。作为一种补偿机制，相邻的健康运动神经元（通常是I型）通过末端轴突发芽重新支配失能的肌肉纤维（通常是II型）[47]。然而，随着年龄的增长，这种机制变成了缺陷，由于营养因子的丧失，增加了肌细胞的凋亡潜力，实际上引发了肌肉损失[48]。有人认为，与年龄有关的握力和伸腿力量的变化主要不是由于肌肉萎缩，而是反映了神经系统完整性的下降[26]。有趣的是，在过去30年中经常锻炼的训练有素的老年人比健康的静坐年龄匹配的老年人有两个优势；首先，他们保留了更大的最大肌肉力量和功能，其次，他们保留了肌肉纤维的大小，这是由再神经支配的纤维救援造成的[49]。
此外，对卫星细胞（SCs）的研究揭示了运动、身体功能和肌肉健康之间的更多潜在联系。卫星细胞代表了肌肉干细胞群体，它们驻扎在肌肉组织中的特定壁龛中，促进骨骼肌的修复[50]。肌肉再生过程中，SCs的增殖和分化受到神经支配、血管、激素、营养和组织损伤程度的深刻影响[51]。SCs也可能在肌肉维护和肌肉生长中发挥重要作用，以应对阻力运动训练[52]。与年轻的肌肉相比，老年肌肉含有较少的SCs，而且其中较高比例的SCs显示出增殖能力和再生潜力受损，这可能解释了肌肉不能成功再生[53]和不能维持其质量[52]。幸运的是，即使II型肌纤维中的SCs密度和纤维本身的大小随着年龄的增长而下降，但在12周的阻力运动训练后，这两个幅度都有所增加[54]。然而，尽管有报告指出年龄与SCs再生潜力受损之间有明确的相关性，但动物模型[55,56]产生的矛盾结果使关于SCs对肌肉减少症的贡献的争论继续存在。
有作者报告说，肌肉功能的改变不仅有助于个人的衰弱状态，而且以握力衡量的肌肉力量下降与死亡风险的增加有关[57,58]。最近，握力被认为是心血管死亡的有力预测因素，也是心血管疾病发生的中等程度的预测因素。这些发现表明，肌肉力量是发生心血管疾病的危险因素，也是总体死亡率的预测因素[59]。此外，区域肌肉力量被证明是老年男性和女性中期死亡和住院的预测因素[60]。
2.2. 呼吸系统
由于肺泡和毛细血管的减少或扩散能力的降低以及残余容积的增加等因素，肺功能也随着年龄的增长而逐渐下降[61][62]。此外，胸壁僵硬度增加，加上呼吸肌力下降，导致强制呼气量缩小[62]。这些肺部变化可能反过来进一步导致肌肉力量和功率以及活动能力的丧失。此外，也有人提出了相反的观点，即肌肉力量的下降可能导致肺功能下降、身体功能低下和行动障碍[63]。尽管是横断面的，但一项对健康老年人的研究表明，随着年龄的增长，活动能力的下降可能是由于肌肉力量和功率的下降，也是由肺功能的下降所介导的[64]。在这个意义上，通过限制能量供应，肺功能下降可能导致腿部力量受损，从而导致行动障碍的发生[65]。然而，观察到的老年人行动障碍发生率、丧失行走能力和肺功能之间的联系相对独立于呼吸肌力和腿部力量。这表明身体活动和肺功能似乎是通过已知的对肌肉力量的影响以外的机制来促进行动障碍的发展[66]。
在社区居住的残疾老年妇女中，关于衰弱和运动能力与肺功能的关系的研究结果支持呼吸功能在身体表现中的重要性。此外，只有在没有衰弱的情况下，肺功能对运动能力的有利影响才是显著的[67]。沿着这些思路，我们可以预期肺部/呼吸系统疾病会诱发衰弱和行动不便。支持这一观点的是，在一个大样本的慢性阻塞性肺病（COPD）患者中观察到较高的衰弱指数[68]。事实上，最近一项观察性研究的Meta分析认为，患有COPD的老年参与者的衰弱风险增加了两倍[69]。COPD患者表现出较低的身体功能[70]，并且随着疾病的严重性，COPD患者出现行动不便的衰弱风险也在增加[71]。事实上，在一个大样本的中老年受试者中，COPD被发现是导致衰弱的主要风险因素[72]。
最后，据报道，衰弱是转诊肺移植的间质性肺病患者全因死亡率的独立预测因素[73]，也与COPD患者的住院时间和生活质量不佳有关[74]。事实上，有人提出衰弱是COPD发生和发展的一个独立风险因素，反过来，有证据支持COPD可以导致衰弱[75]。事实上，纵向研究报告指出，衰弱和COPD之间的关系确实是双向的[76]。
2.3. 心血管系统
即使没有传统的危险因素[79]，心血管疾病（CVD）的亚临床和临床表现的发生率和严重程度也会随着年龄的增长而陡然增加[77,78]。也就是说，即使考虑到老年人心血管危险因素的高发率，衰老过程就其本身的性质而言也会独立地使心血管健康恶化[80]。时间的流逝对心血管系统的结构和功能的影响不仅导致心血管事件和中风，而且还导致衰弱、功能下降和认知障碍[81]。衰老相关的改变涉及内皮细胞、血管平滑肌细胞以及血管壁的细胞外基质[82,83]。内膜增厚（IMT）、动脉僵硬度增加和中央弹性动脉的扩张是与年龄相关的血管变化的关键方面，导致对压力变化的扩张和收缩能力降低[84]。此外，作为肌肉减少症指标的大腿肌肉横截面积的减少与颈动脉内膜厚度和脉搏波速度（PWV）的增加有关，这是衡量中老年男性动脉僵化的标准。相反，大腿骨骼肌的横截面积被报告为脉搏波速度的独立决定因素，这表明肌肉减少症和动脉粥样硬化可能相互影响[85]。
众所周知，动脉僵化的增加与年龄增长有关[86]。而且，有人提出，它有助于减少肌肉减少症和认知障碍之间的联系[87]。此外，在社区居住的老年人中进行的横断面研究证实，衰弱与动脉僵化有关[88,89]。根据一家中国医院的患者样本的数据，衰弱也被证明与颈动脉内膜厚度的增加以及以心-踝血管指数（CAVI）衡量的动脉僵化有关。同样，衰弱组的CAVI高于衰弱前或强壮组，并且与握力和行走速度成反比[90]。
动脉僵化与内皮功能紊乱有关，因为内皮血管扩张的损害总是先于动脉僵化[91]。内皮功能障碍表现为内皮依赖性血管扩张的减少，与动物模型[92]和人类[82,93,94]的微观和宏观血管的衰老过程有关。内皮功能障碍在动脉粥样硬化的发生和持续中起着关键作用，并且是心血管事件的一个独立预测因素[95]。内皮功能与体能有关，老年男性肱动脉血流介导的扩张（FMD）与体能之间的显著关系表明了这一点[96]。事实上，老年人由胰岛素诱导的内皮血管扩张的损害与这种激素在骨骼肌中驱动的肌肉蛋白的代谢缺陷有关[97]。此外，不对称二甲基精氨酸（ADMA）的水平，一个内皮功能障碍的标志，增加了没有动脉硬化疾病的老年人的衰弱风险[98]。此外，衰弱与慢性肾脏病患者的内皮功能恶化和死亡率有关[99]。
沿着类似的思路，血管健康在运动功能中的作用得到了纵向研究结果的支持，报告了中年早期心血管风险升高和晚年运动功能差之间的关系[100]。此外，基线上的颈动脉内膜与老年男性随访时较低的等长握力有关[101]。另外，在45-69岁无心血管疾病的人群中，基线时的心血管风险分数与未来10年的随访中发生衰弱的风险有关[102]。最近一项针对392名老年人的研究报告称，患有心血管疾病的人比没有心血管疾病的人更容易出现功能快速衰退[103]。
因此，老年人不良的心血管功能可能导致衰弱的发生，但心血管疾病和衰弱之间的关系可能是双向的[104]，因为衰弱是心脏病患者的不良预后因素[105]。衰弱和前衰弱与较高的心血管疾病风险有关，纵向研究认为前衰弱和衰弱分别增加了23%和70%发生心血管疾病的风险[106]。事实上，居住在美国的2,825名70-79岁的参与者的数据显示，中度和重度衰弱与心力衰竭的发生率增加有关[107]。同样，在意大利的老年人中，前衰弱和衰弱与较高的心血管疾病风险有关，他们在日常生活活动中没有任何限制[108]。最后，衰弱会增加心血管疾病发展的风险，独立于早期动脉粥样硬化标志物[106]。在特定的衰弱领域中，疲惫、体力活动少、步速慢和握力弱都与发生心血管疾病的风险增加有关[[109], [110], [111]]。最近的工作得出结论，衰弱和心血管疾病有共同的主要风险因素，以及氧化压力和炎症背景[105,112,113]。因此，运动锻炼是改善这两种情况的有效策略[114]。这支持了这两种情况是双向相关的立场，因为它们都独特地导致了不成功的衰老，同时不排除是潜在的共同生理病理的独立表现的可能性。
2.4. 内分泌系统/代谢性疾病
在健康的、非肥胖的男性中，性激素从30多岁开始随着年龄的增长而逐渐下降，而性激素结合球蛋白（SHBG）在50多岁及以后会增加[115] 。这两种变化的结合导致老年男性的游离睾酮水平急剧下降[[116], [117], [118]]。雄性激素水平的下降被认为是导致衰弱的一个潜在机制。在年龄≥65岁的西班牙男性中，较低的游离睾酮和总睾酮血清水平与衰弱有关[119]，支持以前的发现[[120], [121], [122]]。在SHBG血清浓度≥66 nmol/L或游离睾酮水平<243 pmol/L的男性中，检测到衰弱的风险明显增加[123]。此外，前瞻性研究表明，低水平的睾酮可以预测男性衰弱的发生或发展[120,122]。虽然数量不多，但也有少数研究分析了女性睾丸激素与衰弱的关系。在70-79岁的女性中，胰岛素样生长因子1（IGF-1）、游离睾酮或硫酸二氢表雄酮（DHEAS）的荷尔蒙水平出现2或3个缺陷，会大大增加衰弱的可能性[124]。出现4个或更多弗里德衰弱标准的老年妇女显示出非常低的游离睾酮水平，尽管这种关联似乎只限于肥胖妇女[119]。尽管低雄性激素水平和衰弱之间有明确的关系，但对老年人补充睾丸激素的研究提供的数据并不一致。最近的一篇综述认为，尽管睾丸激素能适度提高老年男性的瘦肉率，而不考虑衰弱状况，但该激素对身体功能的影响是微弱的[125]。然而，最近的研究结果表明，补充睾丸激素可能会促进骨骼肌中运动产生的分子变化，从而实际增强阻力训练对身体功能的益处[126]。
糖尿病（DM），主要是2型糖尿病，是老年人中最普遍的慢性疾病之一[127]。糖尿病和衰弱之间有明显的关系[128]，而且这种关系似乎是双向的[129]。事实上，除了传统的微血管和大血管疾病之外，衰弱和肌肉减少症正在成为导致残疾的新并发症[130]。在初级卫生保健机构进行的一项横断面研究中，患有糖尿病的老年人（65-74岁）比没有糖尿病的同龄人更可能在体力劳动中表现不佳[131]。纵向研究报告称，DM增加了老年人（60岁或以上）的衰弱风险[132]。在老年糖尿病参与者数据中进行的多变量分析得出结论，身体衰弱与较高的残疾和死亡率独立相关，表明在这一人群中衰弱是一个不利的和重要的预后因素[133,134]。糖尿病和衰弱在老年人中的共同存在并不令人惊讶，因为这两种与年龄有关的疾病有着共同的潜在病理生理机制。这些机制涉及内分泌、神经激素、血管和肌肉功能等方面的失衡。这两种疾病也有共同的关键风险因素，包括胰岛素抵抗受损、葡萄糖调节失调、缺乏运动和肥胖[19]。
除了相关的合并症外，糖尿病直接影响骨骼肌，从而导致老年人的活动能力下降[28]。糖尿病与低步态速度的关联可能是由肌肉功能受损介导的[135]。事实上，在长期的糖尿病或较高的HbA1C中，肌肉质量和/或力量的损失更大，而且这种损失会被胰岛素增敏剂所削弱[28,136,137]。通过手握试验测量的肌肉力量与空腹血糖、HbA1c、空腹胰岛素以及由胰岛素抵抗平衡模型评估（HOMA）评分确定的胰岛素抵抗呈反比[138]。纵向研究结果认为，与对照组非糖尿病患者相比，老年糖尿病患者和HbA1C水平≥8.5%的患者有较高的肌肉质量和表现状态低下的风险[139]。
除糖尿病外，其他相关的代谢改变也被认为对老年人的身体功能有影响。例如，代谢综合征[140]与衰弱的风险增加有关[[141], [142], [143]]，但不是在所有的研究中[144]。另一方面，在50岁以上的成年人中，衰弱的人比不衰弱的人更可能有代谢综合征[145]。在美国人口中，代谢综合征与年轻（≤65岁）和年长（>65岁）的受试者的衰弱指数相关，尽管后者的相关性较弱。衰弱，但不是代谢综合征，可以预测两个年龄组的死亡率[146]，这表明以前报道的代谢综合征与死亡率的关系可能受到了未能调整衰弱的影响。
胰岛素抵抗似乎在老年人与糖尿病有关的功能损害的病理生理过程中起着关键作用，甚至在糖尿病发病之前就已经如此。70岁及以上的非糖尿病患者的股四头肌力量和胰岛素抵抗之间存在反向关系[147]。胰岛素敏感性低与瘦肌肉质量低有关[148]。事实上，最近有报道称，老年人的HOMA-IR水平与衰弱之间存在正相关，而这种关联在中年参与者中未能达到显著性。在这项研究中，在衰弱的成分中，衰弱、疲惫和低体力活动与胰岛素抵抗有关[149]。
胰岛素抵抗对骨骼肌的直接影响可以解释与这种情况相关的身体功能的恶化[150]。事实上，在患有代谢综合征的老年受试者的肌肉活检中，已经观察到了肌肉纤维类型含量的改变和淀粉细胞内脂滴的增加[151]。从这个意义上说，非糖尿病的胰岛素抵抗加剧了老年人蛋白质合成代谢反应的下降，而在有糖尿病的情况下，当糖代谢进一步受损时，这种下降只会更加严重[152]。
糖尿病影响老年人的血管功能。与非糖尿病患者和年轻人相比，老年受试者在患有2型糖尿病的情况下，热诱导的皮肤血管扩张进一步受损[153]，这一点得到了支持，这表明，糖尿病和衰老对血管功能的影响可能是相加的。因此，来自流行病学和功能研究的证据强烈地表明，老年和糖尿病的共同存在比任何一个条件单独存在都会更大程度地增加血管的损伤。虽然基本机制还不完全清楚，但有人指出，炎症是老年和糖尿病并存时产生的血管损害加剧的关键因素[154]。
此外，糖尿病和胰岛素抵抗可能会干扰其他影响衰弱风险的系统功能。荷尔蒙的改变可能是其中之一。在这个意义上，在患有2型糖尿病的男性中观察到游离睾酮和总睾酮的血浆水平降低，2型糖尿病患者中睾酮缺乏综合征的患病率估计约为三分之一[[155], [156], [157], [158], [159]]。糖尿病对荷尔蒙的影响被认为具有性别特异性，因为男性糖尿病患者的睾丸激素水平较低，而女性则不然[160]。有趣的是，低睾酮水平与糖尿病和非糖尿病男性的胰岛素抵抗有关[[161], [162], [163]]。相反，胰岛素抵抗与女性的睾丸激素水平增加有关[161,164]。然而，在男性和女性中，循环中的性激素结合球蛋白（SHBG）在出现糖尿病时减少，与胰岛素抵抗成反比，并可预测葡萄糖不耐受[160,162,164,165]。
转自： 一起学科研
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