摘要
背景介绍
透析患者由于尿毒症肌少症、蛋白质能量消耗（PEW）和发生率高的透析中低血压（IDH），往往身体功能低下，这些都被认为是跌倒的危险因素。本研究的目的是开发一个包含症状的评估表，以预测透析患者跌倒的高灵敏度。
研究方法
共有251名每周接受三次维持性血液透析治疗的患者参加了这项研究。记录了人口统计学、营养不良和炎症状况、透析治疗管理情况、身体功能和表现，以及对跌倒的询问。Cox比例危害分析评估了跌倒的影响。计算出的危险比被转换为加权分数，使用0.5的近似倍数，并创建了一个评估表格，我们称之为透析跌倒风险指数（DFRI）。为了评估DFRI的有效性，我们进行了Kaplan-Meier生存分析，采用对数rank检验和Cox比例危险分析。
结果
DFRI由7个项目组成，共12分。与作为参考点的四分位数1相比，DFRI的预测有效性包括四分位数3和4的危险比分别为2.65和3.84。在其他筛查指标中，DFRI的临界点显示出最高的敏感性和特异性。
讨论
本研究包括开发一个新的评估表格，其中包含了预测透析患者跌倒的终末期肾病症状。
引言
接受血液透析（HD）治疗的终末期肾脏病（ESKD）患者，由于能量摄入不足、透析液导致的蛋白质消耗和慢性炎症，会出现蛋白质能量耗损（PEW）[1]。这种PEW被认为是一种营养失调[2]。在以往的研究中，有报道称食欲下降的透析患者有生理功能障碍，其中包括高C反应蛋白（CRP），以及低肌力肌肉质量和运动能力[3-5]。因此，复杂的PEW的透析患者表现为身体功能的下降。特别是，肌肉功能受损是一个严重的问题，导致跌倒的风险增加。
跌倒被认为是透析患者的问题，因为他们很容易发生骨折，这是继发于矿物质和骨骼疾病。一些研究报告指出，“肌肉减少症”患者出现肌肉功能障碍和身体表现不佳的风险几乎是接受或不接受透析治疗的非“肌肉减少症”患者的两倍[6-9]。此外，在与透析患者尿毒症肌肉减少症有关的几个评估指标中，简易身体功能测试（SPPB）的总分和透析中低血压（IDH）是独立的风险因素[10]。此外，通过协方差结构分析，SPPB的总分下降与透析患者的年龄增长、营养不良-炎症状态和肌肉功能低下有直接和间接影响。
本研究的目的是开发一个包含症状的评估表，以预测透析患者的跌倒，其敏感性高于目前的评估方法。
主题和方法
受试者
我们前瞻性地招募了251名接受维持性血液透析治疗的患者，每周三次。纳入标准是在2013年9月1日至2015年9月1日期间，在日本爱知县海口会医疗基金会（Meiko Kyoritsu诊所和Ama Kyoritsu诊所）接受慢性血液透析治疗。如果患者不能或不愿意提供知情同意书，则被排除在外，居住在长期机构环境中的患者也被排除在外。
跌倒风险因素的基线评估
对于每个参与的患者，记录了几类潜在的跌倒风险因素。这些因素包括（1）人口统计学：年龄、性别、有无糖尿病、其他病史；（2）营养不良和炎症状态：血清白蛋白、磷、老年营养风险指数（GNRI = [14.89 9白蛋白（g/dl）] + [41.7*（体重/理想体重）]) [11]，体重指数（BMI），C反应蛋白（CRP）；（3）透析治疗管理：透析年份，Kt/V，透析内低血压[IDH；收缩压（SBP）下降[20 mmHg或平均动脉压（MAP）下降[10 mmHg并伴有低血压相关症状][12]；（4）在HD疗程前进行身体功能测试。手握力、无脂质量指数和简易身体功能测试（SPPB），包括站立平衡测试、椅子站立测试（5次）和4米步态测试[13]；（5）关于跌倒风险的四个问题的得分之和：过去一年的跌倒史（是：5分），步速下降（是：2分），使用工作人员（是：2分），以及自觉背部弯曲的感觉（是：2分）[14]。
随访
隔天负责每个透析治疗环节的护士或临床工程师确定患者是否摔倒。记录每次跌倒的情况（地点、时间）和任何并发症（伤口、骨折）。
跌倒的定义
跌倒被定义为导致一个人的身体部位（除足底部位外）不经意地接触到地面或地板的事件。为了比较跌倒者和非跌倒者，如果患者在随访期间遭受一次或多次跌倒，则被认为是跌倒者。
统计学分析
连续变量以平均值±标准差（SD）表示。正态分布的变量比较采用t检验，非参数数据的比较采用Mann-Whitney U检验来评估。分类变量以病例数（百分比）表示，用Chi-square检验进行比较。Cox比例风险分析被用来评估风险因素对跌倒发生率的影响。计算出的危险比被转换为加权分数，其近似倍数为0.5。这些与透析患者跌倒风险因素有关的变量被采用，并被制成评估表，我们将其命名为透析跌倒风险指数（DFRI）。我们进行了Kaplan-Meier生存分析与对数rank检验和Cox比例危险分析，以评估DFRI的有效性，使用了四分位数的比较。到目前为止，统计分析是使用SPSS for Windows 15.0版进行的。此外，DFRI的有效性通过ROC分析进行检验，并使用R计算净重新分类指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI），与其他跌倒相关因素进行比较。P<0.05的值被认为具有统计学意义。
结果
人口统计学和跌倒风险因素的基线
在251名潜在的门诊参与者中，有28名患者拒绝参与这项研究。19名患者被排除在外，因为他们不同意参与，9名患者无法获得本队列的相应数据。因此，总共招募了223名患者。人口统计学、营养不良和炎症状况、透析治疗管理数据、身体功能数据和跌倒发生状况的基线值见表1。
在2年的研究期间，223名患者中有91人（41%）至少跌倒过一次。与跌倒发生率有关的单变量分析，患者年龄为80岁及以上（HR，HR 1.67，95%CI，95% CI 1.04-2.67），高CRP水平（HR 2.07，95% CI 1.10-3.90），GNRI下降（HR 1.04，95% CI 1.01-1. 08）、SPPB 8分或以下（HR 2.54，95% CI 1.54-5.10）、握力下降（HR 1.57，95% CI 1.04-2.36）、存在IDH（HR 1.56，95% CI 1.03-2.36），以及关于跌倒的调查中的高分（HR 2.61，95% CI 1.72-3.95）都与跌倒独立相关。
新开发的评估表的有效性
为了预测透析患者的跌倒风险，我们利用上述独立变量开发了名为DFRI的评估表。表2显示DFRI由7个项目和12个总分组成。
通过Kaplan-Meier分析和Cox比例回归分析的调整模型来评估DFRI的预测有效性。DFRI总分值在四分位（Q4：6.5-12分）或三分位（Q3：4.0-6.0分）的患者，跌倒发生率明显高于二分位（Q2：2.0-3.5分）或一分位（Q1：0-1.5分）（图1）。与四分位数1相比，四分位数3和4的危险比分别为2.65和3.84，作为参考。此外，从DFRI和SPPB中得出了最准确的跌倒风险判别的分界点。在预测跌倒风险方面，DFRI显示出比SPPB更高的敏感性和ROC曲线下的面积；然而，DFRI的特异性比SPPB低。此外，通过比较DFRI和SPPB与NRI和IDI之间的ROC曲线，DFRI在预测跌倒方面明显优于SPPB（表3）。
讨论
在这项研究中，DFRI作为跌倒风险的评估工具，开发了7个项目，反映了关于跌倒的建构效度。结果，DFRI明显比以前的指数和DFRI中的每个指数对跌倒的发生率有更高的预测效力。
本研究期间的跌倒频率为40.1%，这确实证实了DFRI的有效性，因为以前的研究报告中，跌倒的频率相对接近，从27%到55%不等[15-18]。此外，在比较跌倒者和非跌倒者在DFRI的7个项目时，跌倒者明显比非跌倒者年龄大、营养状态低、肌肉力量低、身体表现低。因此，这项关于透析患者跌倒风险的调查得到了验证，因为患者的人口统计学、疾病特征和身体功能的损害在跌倒者和非跌倒者之间得到了区分。
我们考虑了次要因素，如年龄、炎症状况、营养不良状况、身体表现、握力、是否有IDH，以及DFRI中关于跌倒的询问，并将这些因素与以前的研究进行比较，以确认几个风险因素。对透析患者跌倒的危险因素的研究报告显示，相对风险，如年龄大、有无糖尿病、合并症的数量、使用改变心智的药物、有无步态与跌倒有关[9，16]。然而，这些因素不仅对应于透析患者，也对应于社区居住的老年人和其他慢性疾病患者，如慢性心力衰竭、肌肉减少症和整体虚弱。此外，近年来，非透析患者的低肌力和体能下降也被描述为跌倒的危险因素[19-21]。另一方面，在DFRI、PEW、营养不良和终末期肾病及IDH的炎症状况中，除了上述常见的风险因素外，还利用了个体化项目[1，10]。
众所周知，透析患者的慢性炎症状况与透析治疗本身有关，由于血液透析器膜与血液的接触，高活性的炎症细胞因子被激活[22]。此外，据报道，炎性细胞因子会唤起交感神经活动，导致代谢功能紊乱、食欲下降和营养不良[1]。此外，自主神经功能紊乱和营养不良状态的患者更容易发展为IDH[23]。自主神经活动在预防超滤引起的血压下降方面具有较低的功能作用，当这种活动受损时，会出现糖尿病并发症和高体重增加率[23, 24].此外，自主神经活动受损的患者表现为营养不良和尿毒症性肌肉减少症引起的肌肉质量下降[2, 25]. 如上所述，评估炎症状况、营养不良状况和IDH的存在被证明是对预测透析患者跌倒事故有用的原始评估项目。DFRI的总分具有较高的危险比和敏感性。此外，DFRI的预测有效性和特异性与各下属数值相比，表明DFRI评价作为跌倒预测指标的有效性、可用性和独创性方面具有很强的临床内容。
本研究的一个局限性是在一个流行病学队列研究中，样本量较少。此外，由于DFRI的开发和有效性的调查是由同一受试者进行的，有效性的准确性较低。因此，我们需要根据这个开发的评价指标，用另一个受试者来验证跌倒预测的有用性。此外，我们未能调查严重不良事件的发生，如跌倒导致的骨折，所以我们不能明确DFRI预测的跌倒的临床意义。最后，通过重复测量的可靠性验证还没有完成。在未来，研究应进一步探索DFRI的预测能力。
总之，本研究在确定了透析患者的特殊问题与跌倒发生率之间的关系后，制作了一个新的评估表来预测透析患者的跌倒。在这些问题中，如老年、炎症状态、营养不良状态、低体能、低肌肉力量和IDH的发生率被纳入新开发的DFRI。很明显，DFRI具有预测的有效性和有用的临床内容。
转自：一起学科研
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