摘要
肌肉减少症是一种普遍的骨骼肌疾病，其特征是肌肉力量和质量下降，并与一系列负面的健康结果有关。目前，阻力运动被推荐为抵消老年人肌肉减少症的有害后果的一线治疗方法。然而，虽然有大量证据显示阻力运动能有效改善健康老年人的肌肉力量和功能，但对患有肌肉减少症的老年人的好处却知之甚少。此外，有关其最佳处方和实施的证据非常有限，如果没有适当的运动剂量，RE的任何潜在好处都不可能实现。我们总结了有效的RE处方的基本原则（特异性、超负荷和渐进性），并讨论了在设计RE方案时可以操作的主要变量（训练频率、运动选择、运动强度、运动量和休息时间）。之后，我们提出，每周两次的康复训练方案，包括结合上肢和下肢的运动，以相对较高的强度进行1-3组6-12次的重复运动，是治疗肌肉减少症的适当方法。本文概述的康复治疗原则和建议的康复治疗计划，为临床医生和运动从业者治疗患有“肌肉减少症”的老年人提供了有用的资源，对研究人员在未来的“肌肉减少症”研究中规范康复治疗的方法也有价值。
前言
肌肉减少症是一种普遍的骨骼肌肉疾病，其特征是骨骼肌肉力量和质量下降[1, 2]，并与一系列不良的健康结果[3-5]以及高社会和经济成本[6]有关。欧洲老年人肌肉减少症工作组(EWGSOP2)修订的定义使临床实践更容易识别和诊断肌肉减少症[1]，这意味着迫切需要以证据为基础的治疗策略。目前的临床实践指南提倡阻力运动（RE）作为治疗肌肉减少症的主要策略[7]。阻力运动-通常也被称为重量训练、力量训练或阻力训练-通常是指要求肌肉保持或对抗所施加的力量或重量的运动[8]。它可以涉及使用阻力机、自由重量、身体重量练习和阻力带。有充分证据显示，在受控条件下，RE项目可改善中年和老年人的肌肉力量、质量和身体表现[9-11]，因此建议使用RE作为治疗肌肉减少症的方法。
尽管肌肉减少症的治疗策略很有潜力，但人们并不经常向病人提供肌肉减少症治疗方案[12]，而且在临床实践中提供的方案也有很大差异[13]。这凸显出有必要缩小有效管理肌肉减少症的理论与实践差距，并支持临床医生和运动从业者提供有效的RE方案[14, 15]。由于肌肉减少症的适应性是由运动剂量（即所进行的运动）所引起的训练刺激（即施加在身体上的生理压力）所决定的，因此只有当每个人的运动剂量适当时，肌肉力量和身体功能才有可能得到改善。运动剂量是由包括运动频率、运动量和运动强度在内的各种变量共同决定的。了解如何有效地操纵这些变量，是最大限度地发挥康复训练作为治疗肌肉减少症的潜力的关键。在此，我们将在以往有关RE作为治疗“肌肉减少症”对策的讨论基础上[16]，将这些信息纳入应用实践，以支持临床医生和运动从业者为患有“肌肉减少症”的老年人设计和提供有效的RE计划。
肌肉减少症的阻力运动处方
理论依据
有一致的证据显示，在不同的人口组别中，抗阻运动对治疗肌肉减少症的各个组成部分均有益处[9, 11, 17, 18]。然而，尽管临床实践中建议将肌肉减少症作为一线治疗方法，但诊断为肌肉减少症的老年人的证据仍然有限（摘要见《年龄与老龄化》网上的补充资料）[7]。制定治疗肌肉减少症的实用方法的一个主要考虑因素是，只有当老年人接受适当的运动剂量时，才能发挥运动的治疗潜力，但以往的工作表明，运动处方的原则往往被忽视或误用（如非个体化，缺乏进展）[13]。因此，我们提出了一个以人为本的务实方法，以体育和运动科学的既定原则为基础，指导患有肌肉减少症的老年人的个性化运动处方。在随机对照试验提供更明确的证据之前，这种方法可为患有“肌肉减少症”的老年人设计和提供康复服务提供参考。
由于患有“肌肉减少症”的老年人跌倒的风险可能会增加[19]，而且心肺功能下降[20]，因此为这些人提供的运动计划通常涉及多种运动模式（例如：康复训练、平衡训练、有氧训练）。与单一的运动模式相比，这些多成分的运动项目可能是全面改善老年人体质的最有效方法[21-23]。然而，由于每种运动模式的处方都涉及到对特定变量的操作，而RE是改善老年人肌肉力量和质量的最有效方法，本稿件的以下部分将只关注RE。
运动训练的原则
运动训练包括在一段时期内重复和系统地进行单独的运动训练，目的是提高身体功能（如肌肉力量）或技能[24]。这个过程（图1）包括规定一个运动剂量，以诱发训练刺激。训练的急性反应和任何由此产生的慢性训练适应都是由训练刺激（即对个体施加的生理压力）驱动的。虽然个人和环境因素可以影响训练刺激，但其主要决定因素是运动剂量[25, 26]。运动训练的几个原则是确保提供安全、个体化和有效的RE剂量的根本。这些原则应被纳入任何RE干预的设计中，以使运动项目能够刺激积极的训练反应，从而达到预期的效果。这些原则是特异性、超负荷和渐进性，其定义见表1。
在运动训练方面，特异性原则是指急性训练反应和慢性训练适应与所做运动的刺激紧密相连[27]。因此，规定的运动必须是有针对性的，以诱发预期结果的改善。例如，如果康复计划的目标是提高个人从椅子上站起来的能力，那么就应该选择针对肌肉群和参与这一活动的特定运动模式的练习。超负荷是指运动需要给身体带来比习惯性压力更大的压力，以使身体发生适应[28]。在训练的过程中，身体会不断地适应所提供的运动刺激。因此，有必要系统地增加训练中对身体的压力，以推动持续的适应。这可以通过训练刺激的进展来实现[29]。有几种方法可以用来有效地指导RE的进展[30]，关于何时和如何进展训练刺激的决定应该是个性化的，并考虑运动的耐受性（例如，训练压力的增加对个人来说是可控的），RE项目的具体目标和乐趣。逐渐增加的压力可以通过操纵下一节中概述的一个或多个RE变量来实现。
监测和评估每次运动的急性训练反应，可以使运动者确定何时应该提高或降低训练刺激，以确保适当的超负荷。感知疲劳度（RPE），即要求个人对运动的剧烈程度进行主观评价，可以成为指导运动处方的有效方法[31, 32]。这种方法还有一个好处，就是鼓励个人认识到与所需强度的运动相关的努力的感觉。个人的定性反馈也可以提供关于训练计划的有用信息。例如，个人在运动后是否有明显的肌肉酸痛，这对他或她进行日常生活活动的能力或生活质量是否有影响？讨论这些问题可以帮助老年人更好地理解运动训练的效果，并支持他们积极地参与运动计划的设计和实施，而不是被动地接受。
肌肉减少症的阻力运动处方建议
概述
本节旨在说明为患有“肌肉减少症”的老年人制定的简单而易于修改的阻力运动处方。在设计康复训练计划时，首要考虑的是训练频率、运动选择、运动强度、运动量和休息时间等运动变量。操纵这些变量可以改变RE的刺激和适应。为了补充我们提出的建议，请读者进一步讨论老年人RE处方的细微差别[8, 16, 29, 33]。表2列出了我们对肌肉减少症的说明性康复处方。
训练频率
老年人的运动计划通常包括每周1至3次的康复训练[34-36]。对于增加肌肉力量的最佳训练频率，目前仍不确定，而且也不知道单单RE频率是否对训练引起的收益有显著影响[37, 38]。与每周一次的训练相比，每周两次训练的RE方案可能对提高肌肉力量有更大的好处，但每周第三次训练能提供多少有意义的附加效果仍不清楚[39, 40]。每周两次康复训练可以获得很大的益处[10, 34, 36]，那些开具运动处方的人应该注意，开具更多的康复训练不一定会产生更大的效果（即质量大于数量）。在预定的运动课程之间，为老年人增加定期的功能性阻力练习，可以提供额外的好处，也有助于支持行为改变和形成积极的习惯，这对持续的运动参与可能很重要[41]。较低的每周RE频率的好处是允许个人在每次运动之间有更多的时间来恢复，同时也对提供资源有重要影响。因此，每周两次训练应该是患有肌肉减少症的老年人的标准处方。然而，对于那些基线肌力低下或严重肌肉减少症的人来说，每周一次的康复训练仍可带来显著的好处[39]。在这些人中，RE方案宜从每周一次的训练开始，然后逐渐发展到每周两次。随着个人在训练计划中的进展，增加每周的康复训练次数可以是一个有效的策略，以确保提供适当的超负荷。
运动选择
患有“肌肉减少症”的老年人应该进行针对主要肌肉群的全身性康复训练。以下半身肌肉为目标的运动应该是康复计划的基础，因为它们在进行日常生活活动（包括行走、从椅子上站起来和爬楼梯）中起着重要作用[42, 43]。涉及股四头肌、腘绳肌、臀部、小腿以及踝部和脚部肌肉的练习应优先考虑。上身肌肉力量与进行基本的和工具性的日常生活活动有关，如穿衣、烹饪和自我护理[44]。进行需要个人抓握的练习可以对前臂和握力产生积极的影响，而这是成功进行日常生活工具性活动所需要的。还应包括针对背部、胸部、肩部和手臂肌肉的练习。临床医生和运动者还应该考虑将功能性力量运动（如重复坐立）纳入运动处方，因为这些运动可能会更紧密地转移到功能能力的改善中[45, 46]。如果适合个人，这些功能性力量动作可以在家里进行，作为结构化RE课程的补充。里贝罗及其同事的工作更详细地讨论了运动选择[47]。
对于患有肌肉减少症的老年人来说，与选择具体运动有关的决定应基于个人的特点、限制和需求。表2所提供的运动例子并不详尽，我们鼓励临床医生和运动从业者与个人合作，以确定哪些运动是最合适和愉快的。特别是在RE计划的早期阶段，可能需要限制运动的数量以控制疲劳。确保以正确的技术进行练习应该是主要的考虑因素，而不是在训练计划的早期试图用过多的练习使个人超负荷。随着计划的发展，可以通过增加练习的数量来提高训练的刺激性。我们也鼓励那些提供运动项目的人考虑在两次运动之间开出可以在家里进行的简单运动（例如多组仰卧起坐或压墙）[41]。这样做的额外好处是可以增加整体的运动剂量和个人开始感受到有益效果的速度，有可能有助于坚持下去。
运动强度
运动强度的定义通常是相对的（即相对于个人自身的力量能力）或绝对的（即所使用的阻力量），并经常被称为“负荷”。然而，负荷和强度并不是同义的[48]，从进行活动所需的努力程度来看，传统上称为强度的东西可能更合适[49]。RE强度的规定通常是基于重复的连续性，即使用特定的负荷进行特定数量的重复会引起特定的适应[29]。相对负荷通常以单次最大负荷的百分比（%1RM；单次重复可举起的最大重量；如85%1RM）或重复最大负荷（可举起规定次数的最大重量；如6RM、10RM）来表示。然而，与老年人一起工作的运动者应该意识到，1RM可能代表一种特殊的技能[50]，需要相当的熟悉[51]。因此，感知疲劳评分（RPE）可以提供一种更实用的方法来规定强度[52]。另一种方法是使用基于努力的方法规定RE强度[53, 54]。
各种不同的康复训练强度都能引起肌肉力量的有意义的增加[29]，尽管对于老年人和患有肌肉减少症的人来说，最佳的康复训练强度仍有待于确定。以前的工作表明，高强度的RE可能是改善肌肉力量的最有效处方[55]，尽管这远不是确定的，因为中等强度[56]和低强度的RE都能引起实质性的改善[29, 57]。从运动处方的角度看，最一致的信息是，应该以相对较高的努力程度进行RE[58, 59]。作为一个实用的指南，在第一组练习结束时，肌肉应该感到紧张、温暖或颤抖。从最简单的角度来说，如果老年人做RE直到疲劳，这可能会提供一个适当的训练刺激。然而，重要的是要考虑到，引起大量疲劳的RE训练（例如，进行多组训练到瞬间失败）可能会引起过多的不适，这对不熟悉RE的老年人来说可能会有问题。此外，运动速度（运动的速度）也有助于运动的强度，操纵它可以引起不同的适应[60]。以较轻的负荷高速进行的阻力运动（即力量训练）是改善老年人肌肉力量和功能表现的有效策略[56]，可以被纳入RE方案[61]。练习者和临床医生在鼓励高速运动之前，应注重发展正确的技术，以减少受伤的机会。我们在表2中提供了临床医生和运动从业人员在为患有肌肉减少症的老年人工作时如何规定RE强度的选择。我们的建议绝非一锤定音，而是为了支持运动者在应用环境下的决策。
在RE计划的早期阶段，规定的强度可能较低，因为训练课程更侧重于使个人熟悉运动的技术要求。在任何RE方案的开始阶段，个人需要时间来熟悉练习，在这些早期阶段强调发展正确的技术是很重要的。肌肉力量的基线评估可以帮助确定最初的运动强度，这通常是一种尝试和错误的方法，临床医生和运动从业者应与个人合作，确保他们积极投入到运动计划的设计和演变中。那些患有严重的肌肉减少症或身体状况特别差的患者可能会从较低强度（如30-60%的1RM）或仅使用体重的RE中看到很大的好处[41]。对于那些具有较高基线力量和功能的老年人，可能需要更大的强度来促进积极的适应（50-70% 1RM）。在训练过程中，强度可能需要提高到70-85%1RM，以优化肌肉力量的提高[33]。对肌肉力量（如RM）和身体表现（如5次重复的坐立[62]）的反复评估可以帮助指导训练剂量的进展，这个过程也可以作为激励个人的工具来支持参与和坚持。
运动量
运动量是指在一次训练中完成的运动量，通常表示为每项运动的组数和重复次数的乘积。重复次数和强度之间存在反比关系；强度越高，通常所做的重复次数越少。特别是在RE计划的早期阶段，完成的组数似乎并不是负责增加肌肉力量的主要变量，在比较1-3组时观察到类似的结果[63]。在短期的RE计划中，每项运动的单组可能能够显著提高肌肉功能和身体表现，尽管在进行2-3组时，肌肉力量的长期收益可能更高[34, 64]。一般来说，由6-12次重复组成的组别似乎是合适的[28, 29, 33]。增加运动量，通常是通过增加单项运动的组数和重复次数，是一种有效的策略，以确保整个计划的渐进超负荷。
休息时间
在一次训练中，休息时间是指各组和各次练习之间的恢复时间，主要由其他训练变量的相互作用决定，包括练习的选择、强度和量。在有老年人参与的RE项目中，两组之间的休息时间通常为60到180秒，两次练习之间的休息时间为3到5分钟。然而，RE期间的最佳休息时间仍有待确定。60-120秒的休息时间可能有助于最大限度地提高肌肉力量[65]，尽管这还远远不是确定的[34]。特别是在RE项目的早期阶段，休息时间应主要根据个人对运动刺激的耐受性来决定，运动者应与个人合作以确保这些时间是合适的。两次运动之间的休息时间也是RE方案的一个重要考虑因素。建议两次RE训练之间至少有48小时的间隔。然而，运动者应与个人合作，了解是否需要更长的间隔时间--例如，如果疲劳或肌肉酸痛对非运动日的日常生活能力有不利影响。
其他考虑因素
还有其他一些考虑因素也与老年人的RE的处方和提供有关。一些运动模式（如自由重量、阻力带、阻力机）可以用来为老年人提供适当的RE刺激，运动者不应该把缺乏先进的设备看作是有效提供RE的障碍。我们承认，运动设备的可用性将受到运动干预发生地的影响。然而，需要注意的是，运动模式的选择会影响训练刺激的性质；例如，与阻力机相比，自由重量需要额外的肌肉活动来稳定和控制运动[66]。在康复训练计划的早期阶段，或者对于那些严重的肌肉减少症患者来说，他们可能更倾向于使用椅子进行运动，或者使用阻力带或利用患者自身体重的活动。虽然椅子上的运动可能适合那些平衡能力受限的人或在康复计划的开始阶段，但从业者应在安全的情况下尽快超越这种运动模式，因为逐渐超负荷的潜力有限。随着RE计划的发展，体重和阻力带练习也可能无法提供足够的刺激来引起训练适应。更高级的RE处方可以包括杠铃、壶铃和药球或基于地面的练习（如俯卧撑背伸）。在练习顺序方面，美国运动医学学会（ACSM）建议，对于一个特定的肌肉群，多关节练习应在单关节练习之前进行，在每次训练中，大肌肉群应在小肌肉群之前进行练习[29]。方案中优先级最高的练习应该在练习课的开始进行[67]。最后，训练中使用的肌肉动作或收缩类型（如等长、等速）也会影响适应[68]。
运动计划的持续时间是决定长期结果的重要因素。例如，一个有效的预防跌倒的运动处方需要包括至少50小时的挑战性平衡和渐进式力量训练[69]。目前还不知道在肌肉减少症的情况下，需要多长时间的RE计划才能产生有意义的和持久的益处。然而，根据本文提出的证据[70]，似乎至少需要12周的RE。短时间的计划不可能让老年人熟悉运动的习惯，也不可能使运动剂量有足够的进展（例如从每周一次的康复训练到两次，或从身体重量练习到自由重量）。虽然似乎有理由认为，持续时间较长的RE项目会导致相关结果的更大改善，但只有在根据前面讨论的运动处方的基本原则，适当地规定和提供运动时，才有可能做到这一点。
对运动实施的影响和未来方向
对临床和应用实践的影响
我们所提供的运动处方可供临床医生和运动从业者在治疗患有肌肉减少症的老年人时使用，以便在临床实践中提供有意义的阻力运动。然而，为了最大限度地发挥康复运动作为治疗患有肌肉减少症的老年人的潜力，有几个问题需要考虑。
首先，我们需要考虑如何确定哪些老年人有可能从肌肉减少症中获益。评估肌肉力量（如握力、椅子站立测试）是一种实用和省时的方法，可识别可能患有肌肉减少症的人士[1]。然而，临床实践中并没有对“肌肉减少症”进行常规评估。在这方面，标示风险因素（例如年龄较大、需要口服类固醇治疗、有跌倒的历史、运动量少、患有多种疾病[71]）和在初级保健中进行机会性检查（例如使用SARC-F问卷的年度健康检查[72]）可能会有帮助。在现有的老年人服务中引入“肌肉减少症”筛查可能是合适的，例如那些已经提供综合老年医学评估（CGA）的服务。需要进行综合老人评估的人士很可能会有肌肉减少症的风险因素，因此有必要进行筛查。下一步可包括提高跨专业团队成员对肌肉减少症的认识，并鼓励他们讨论在急性和社区环境中进行评估。然后，知识和技能可以串联起来，以扩大认识和寻找病例。
此外，还需要制定护理路径，以支持将RE作为治疗肌肉减少症的方法。物理治疗师等专业医疗人员，可根据我们的建议，评估、设计和审查安全有效的康复治疗方案。如同预防跌倒运动一样，可与其他康复专业人员合作，在医疗保健和社区环境中提供服务。这种方法可以支持持续的进步和长期的参与，但需要了解和解决参与的障碍，如可及性[73]。对老年人的健康、身体缺陷、动机和个性化的目标设定进行整体评估，是在临床实践中取得最佳效果的必要条件。
在设计和实施运动项目时，与RE的实施方式（如以小组为基础的或个人的，有监督的或以家庭为基础的）、实施地点（如健身房、医院、初级保健、自己家里、社区场所）和实施者（如物理治疗师、专业运动从业者、运动生理学家、其他）有关的问题是重要的考虑因素。虽然与此相关的决策可能会受到系统性限制（如人员或设施的可用性）的制约，但运动从业者应考虑使用不同方法实施的RE项目的潜在效果。例如，除了潜在的身体或功能上的益处外，基于小组的RE提供了同伴支持和社会参与的机会[74]，而在有监督的项目中，运动的坚持率通常更高[75]。在更基本的层面上，我们需要做更多的工作来了解和影响系统性的限制（如委托、资金、设施、设备），以便在临床实践中为患有肌肉减少症的老年人提供RE。
在实践中，运动计划往往是短暂的，病人可能只进行了几次就停止参与。因此，我们需要制定策略，促进患有肌肉减少症的老年人持续参与运动（例如超过六周），以最大限度地发挥运动的潜在效益。所有参与照顾老年人的人，包括健康和护理专业人员（如物理治疗师、医生、营养师）、家庭成员和照顾者，都可以在加强有关RE的正面信息中发挥作用[76]。如果老年人想在家里运动，可能需要向他们推荐适当的服务或支持，而且在开出运动处方的同时，还需要提供一揽子的教育和知识转移。有必要教育进行RE的老年人，其中许多人不熟悉运动，运动后肌肉酸痛是RE反应的正常部分。还有必要在设计和实施 RE 方案时考虑个人行为改变的具体阶段，例如，确保老年人在习惯于与 RE 相关的感觉（如肌肉疲劳、酸痛）或开始看到积极效果之前，不会出现过度疲劳或不适。如果不仔细管理这个问题，可能会对出勤率和依从性产生影响。
对研究和未来方向的影响
正如所强调的，为了改善该领域的证据基础，仍然迫切需要进一步研究被诊断患有肌肉减少症的老年人。我们需要进行高质量的干预研究和持续时间较长的试验，包括大量的跟进期。研究人员在设计未来对患有“肌肉减少症”的老年人的试验时，应采用本稿中所概述的RE处方原则，而作者应根据运动报告模板共识（CERT）[77]报告这些研究。这将使临床医生和运动者能够在临床实践中复制有效的方案。在RE方案设计方面，对于被诊断为“肌肉减少症”的老年人来说，训练课程的频率、运动强度和运动方案的持续时间仍然存在问题。重要的是，研究人员在设计未来的研究时，应评估RE对执行ADL的能力和生活质量的影响，而不是只关注生理结果（如肌肉力量和质量）[45, 46]。还需要更多的工作来评估改善这一人群的结果所需的最小剂量的RE。这对服务的设计和提供有重要的意义，这些工作可以帮助确定未来对肌肉减少症的临床护理指南。
并非所有问题都需要通过干预研究或随机对照试验来评估；在现实世界的实践中，全面了解提供什么运动和如何提供运动的基准研究也会有帮助。从患者和公众以及临床医生那里确定务实的问题也将有助于确定进一步的研究途径。探索创造性的运动方式的潜力，也有助于扩大RE对老年人的吸引力和接受度。这可能包括使用远程或虚拟活动来支持为患有肌肉减少症的老年人提供面对面的RE。关于如何最好地吸引和促进患有“肌肉减少症”的老年人坚持运动计划的定性工作也很有价值。
结论
阻力运动是治疗肌肉减少症的一种有前途的干预措施。然而，与其他治疗策略一样，适当的抗阻运动处方对发挥其有益作用至关重要。由于相关研究不多，因此目前无法提供以证据为基础的肌肉减少症治疗处方，仍需进行相关的干预研究和试验，以提供这方面的资料，其中包括被诊断患有肌肉减少症的老年人。本文提供了一个务实的方法，即根据运动训练的基本原则，包括特异性、超负荷和循序渐进，制定RE方案，以诱发每个老年人的理想适应性反应。本文所提出的康复训练处方为临床医生和运动从业者治疗患有肌肉减少症的老年人提供了有用的资源，对研究人员在肌肉减少症研究中规范康复训练的方法也有价值。
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