1 个案护理报告研究思路及方法的内涵
个案护理报告主要是讨论疾病的体征、病症、诊断及治疗护理方式，因此对护理问题的提出、解决、观察及效果评价也遵循研究的原则。个案护理报告的研究思路即提出问题， 问题论证， 解决问题，评价效果，总结归纳经验的过程。其研究方法包括：案例选择 → 资料收集 → 凝练护理问题 → 护理对策制订 → 观察及评价护理结局 → 总结护理经验。其中选择案例必须有亮点，资料收集要真实可靠，凝练护理问题要有特色，护理对策制订要体现新颖性。
2 个案护理报告的研究思路及方法
2.1 案例选择
选题要有亮点，其是选题的必要因素。个案护理报告选择的病例要具有特别的意义， 能给读者新的启发和认识。案例选题可从以下4方面进行：病例少见， 罕见、具有特殊性；病例本身没有特殊性，而是在护理措施上特殊；病例病情复杂多变，病情重，在治疗过程中病情反复出现的生理、心理问题多，护理难度大；病例应用新技术、新疗法、新措施。
例如：
①病例处理难度大，以往无相关的临床经验：文章《1 例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》， 该例患者为口咽癌颈淋巴清扫术后发生了严重的乳糜漏，作者抓住患者术后发生“乳糜漏”这个护理问题，采取循证方法解决，既体现案例选择的特殊性，又展现方法学的新颖性。
②从病例少见特殊中选题，文章《1 例羊膜带综合征致右下肢缺血患儿的护理》， 羊膜带综合征发生率与出生婴儿的比例为7.8∶10000，属于先天性疾患，作者报道的该例新生儿右下肢缺血溃烂并合并败血症，其选择的案例具有新、稀、奇、特的特点。
③从复杂的、护理难度大的病例中选题：文章《1 例糖尿病患者双胍类药物相关乳酸酸中毒突发心搏骤停的护理》， 作者选择的是1 例糖尿病服用双胍类药物蓄积导致乳酸酸中毒伴发突发心搏骤停、肝功能不全的案例，其除了原发病外，伴发其他并发症，病情变化快，病情复杂，处理难度大。
④从常见病不常见表现，护理措施上特殊的病例中选题，文章《日记式心理教育在1 例反复多次住院精神分裂症患者中的应用》。病例在治疗过程伴随特殊的心理状态，常规方法不能处理，作者通过文献检索， 选择日记式心理教育方法解决护理问题。
⑤从应用新技术、新疗法、新措施病例中选题，文章《1 例“无缺血”肝脏移植患者的围手术期护理》，作者选择的是国内首例“无缺血”肝脏移植患者的围手术期护理问题， 介绍了该类手术术前、术后新护理方法。
2.2 资料收集
资料收集是指收集研究问题相关信息和测量研究变量的过程。资料是个案报告中最基本的原始资料。一般包括：
一是临床资料也称一手资料（包括病例、各种数据、图表、照片等），由研究者对研究对象直接进行调查、观察、访谈等方式收集获得的资料，这是论文写作的第一资料，也是最重要的资料，要求绝对准确，必须以原始记录为依据。
二是参考文献资料也称二手资料。是在其课题的现有资料基础上进行二次分析， 得出的新的研究结论，主要是用来作论证自己论点的理论依据，一般在凝练护理问题及制订对策中常被引用。本文主要论述的是临床资料。
2.2.1 资料收集的内容
个案护理报告中该部分称为案例介绍或临床资料。资料收集的内容包括：
① 一般资料：入院时间，地点，年龄，性别，诊断，文化程度，心理状态等；
② 特殊疾病资料：疾病变化、治疗过程及恢复过程的各种检查、生化指标、治疗方法及症状改善等情况；
③ 结局资料：一般包括治疗效果、护理结局。
2.2.2 资料收集的注意事项
（1）要选择与护理问题对应的资料
应选择与护理问题对应的资料，以便使前后内容对应。例如文章《1 例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》，文章提出的其中1 个护理问题为：“被害妄想的护理评估及护理”，那么在资料中应提及患者什么时候出现被害妄想的症状，其临床的表现（被害妄想内容、对象、方式及情绪变化等），治疗护理及转归的过程。
（2）要选择与护理有关的资料
围绕主题选择与护理问题有关的、最有特点的资料，而不要过多地选择医生的资料。例如文章《1 例羊膜带综合征致右下肢缺血患儿的护理》， 文章提出的其中1 个护理问题为：“右下肢缺血患儿的护理”， 重点应收集记录患儿局部缺血的状况、范围、是否并发感染及营养状况，对于医生如何采取抗生素、抗生素的类型及剂量应简单介绍。
（3）病例资料的介绍要层次分明，逻辑清晰
可按时间顺序先交代患者入院前情况，入院时检查，临床表现及医学诊断；然后按照患者住院过程出现的病情变化及治疗护理情况进行描述。例如文章《1 例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》，首先介绍病例的人口学资料、疾病诊断、入院后检查及手术方法；接着按时间顺序依据护理问题描述“乳糜漏”发生、发展及结局，使资料的信息收集全面、有序、层次分明，为后面的护理问题提供了解决问题的线索。
（4）要亲自收集的临床资料
在工作中要收集和保存完善护理资料， 否则就不能再现病例当时的状况。尤其需要注意， 护理个案的资料必须是亲自收集的客观或主观资料， 而不是仅仅使用医生收集的资料。应从患者入院开始就按设计好资料收集项目（项目可按凝练的护理问题为依据进行设计）进行记录收集，可从入院评估到每日评估，每天均要有完整的记录，从而保证资料的完整性、准确性及真实性。
2.3 凝练护理问题
通过病例护理资料完整收集及评估，能为患者诊断出各种护理问题，例如患者生命体征变化、皮肤、营养、情绪、疼痛、特殊治疗、并发症等方面的各种护理问题， 每个患者可能有几个甚至10 几个护理问题，病例报告并不是工作报告，并不要求面面俱到，提出所有护理问题。对于常规护理问题，不做介绍或一带而过，而应提炼个案病例中少见，最有特色， 最有新意或病情变化复杂而最难处理的护理问题。
因此，在分析护理资料后应做好护理问题的凝练。凝练护理问题要求研究者必须熟悉病例病情发生、发展及转归过程，可通过查阅相关文献了解该疾病发生的机理、原因、临床表现及可能发生的各种并发症；并依据患者当前的病情状态，与主管医生、同行探讨，拟定解决问题的最佳方案；最后通过综合分析归纳提出若干个护理问题，一般4~5 个为宜，不要超过6 个。
例如文章《1 例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》， 文章最初凝练护理问题有8 个：①术后生命体征的监测；②早期乳糜漏的护理；③并发症的护理；④营养支持的护理；⑤伤口渗液的护理；⑥口腔的护理；⑦健康教育；⑧出院指导。
这8 个护理问题是该类疾病的全部护理要点（部分是常规的护理）， 但不是该病例最具有特色部分。经过作者对个案的疾病特点、病情发展、护理难点的综合分析后，作者选择了该患者最棘手、临床很少见的内容“乳糜漏”作为护理问题进行分析探讨，最后凝练护理问题只有3 个：①如何识别早期乳糜漏；②如何为乳糜漏患者提供营养支持；③如何处理乳糜漏患者伤口渗液， 并采用循证护理方法解决患者的护理问题，文章既突出疾病难点的处理特色，又体现了方法学处理的新颖性，给临床护理相同病例提供了丰富的、科学性的借鉴经验。
2.4 护理对策制订
护理对策制订是临床实践最重要的部分，是依据患者病情提出的治疗护理方法。在提出护理对策时，应依据患者特征（例如病情变化特征、个体反应及心理状况等，其是患者细节的特征），同时也应结合护理人员经验、条件及检索相关的文献作为证据制订，这样制订好的护理对策有理有据，科学准确。
2.4.1 护理对策的内容
每个护理问题主要是依据疾病发展规律及临床资料而来的， 因此叙述护理方法时必要时应结合相关理论、临床资料分层叙述，其属于文章最重要的部分。一般包括该护理问题在此疾病发生背景，发生机理，发生时间，临床表现、发生率或定义等；该案例患者治疗期间发生该护理问题的情况、采取哪些特殊的护理对策；效果评价。
例如文章《1 例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》，文章其中有1 个护理问题为：“被害妄想的护理评估及对策”。作者分别对该护理问题的定义、临床表现、发生原因进行叙述，让作者首先了解该护理问题的相关知识；继而依据患者的病情及临床表现提出如何观察及处理该问题，在处理过程也借鉴相关文献的经验。使该护理问题的护理方案既有理论依据又有病例处理的实践过程， 充分体现了该方法的科学性、实用性及真实性，也凸显了护理专业的深度及有趣性。
2.4.2 制订护理对策的注意事项
（1）注意护理方法应详细介绍具体做法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，或文献介绍的方法加以应用，以体现文章的特色。
（2）护理对策实施过程，应特别注意描述案例的真实情况，注重细节的描述，并依据病例这些体征、病症制订。例如文章《1 例颅咽管瘤患者术后并发被害妄想的护理》，其护理问题为：“被害妄想的护理评估及对策”，对策正是依据患者细微的表现制订：从患者妄想的对象（穿白大褂的戴眼镜的男医生）、患者的情绪表现（当该男医生进病房时，其表现为恐惧、不安，口中念念有词、面部表情紧张）、妄想时的行为方式（采用攻击该男医生的行为）。该护理对策充分叙述了患者临床表现的细节问题， 所制订的护理对策让人感觉真实可靠，生动贴切。
（3）注意每个护理问题尽量能采用循证的方法解决， 使该护理问题的解决方案既有理论的科学性，又有实践的借鉴性。例如文章《1 例口咽癌颈淋巴清扫并发乳糜漏的循证护理》，其凝练护理问题包括：①如何识别早期乳糜漏；②如何为乳糜漏患者提供营养支持；③如何处理乳糜漏患者伤口渗液。依据这3 个需要实证的问题，作者进行了证据的查询，通过Cochrane Library、Clinical Evidence、National Guideline Clearinghouse（NGC）、Trip Database、SUMSearch、Pubmed、中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、万方数据库） 等。检索检索公式为（chyle fistula or chyle leakage or or chyle leak or chyle） and （neck dissectionor neck lymph node dissection）、（乳糜漏or 乳糜液or 乳糜）and （颈淋巴清扫术or 颈淋巴清扫）。检索的内容范围为颈淋巴清扫术后乳糜漏相关治疗措施的系统评价、荟萃分析、随机对照研究和案例管理文献等。最终将19 篇文献纳入研究，纳入的文献中有1 篇系统评价、2 篇为随机对照研究、15篇个案护理报告。通过证据的适用性评价及证据应用，取得较好的效果。
2.5 护理结局
护理结局也称护理结果， 是论文的关键部分。其包括医护人员对患者客观评价与主观评价获取的资料。个案护理报告的结果一般在病例介绍中进行叙述，并不单独分开。
2.5.1 护理结果叙述的内容
个案护理报告结果主要是叙述与治疗有关及各种护理问题解决的结局，可用定量资料或定性资料进行叙述，或者两者兼有。护理结果内容：
① 与治疗有关的护理问题解决后的结果，如疼痛是否缓解，并发症是否有效控制等；
② 与预期护理目标有关的护理结果，一般通过患者的反应来评价，如患者治疗的依从性，满意度，心理状况评分，营养状况评分等。
2.5.2 护理结果叙述的注意事项
① 在结果部分不要无选择地罗列各种资料与数据， 也不要写出详细的治疗护理过程，而应经过分析、归纳，用简洁、明了的语言，总结出与护理问题最有关、有意义的结果。
② 个案护理报告是对单个病例的深人剖析， 在疾病的每个阶段， 患者治疗的接受程度、对实施护理措施后的效果、对接受的护理是否满意等都有具体反应， 写作时均要实事求是地报道，如病情反复时的心理变化、病情恶化时的临床特征、接受康复锻炼时患者的态度等。
2.6 讨论或小结
个案护理告的讨论或小结是对“护理问题处理后得出了什么”的回答，也是个案护理报告经验总结及经验分享部分， 主要是对护理问题得到解决的综合评价或提出建议，是结果的逻辑延伸。讨论或小结主要内容：
① 特殊病例的疾病特点，与常规护理在处理上有什么不同之处；
② 如何凝练护理问题，其护理治疗的重点及建议；
③ 重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新做法；
④ 护理效果评价，概述患者疾病的恢复及转归情况，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价；
⑤ 总结护理成功的经验或失败的教训， 主要给读者留下哪些深刻的启迪；
⑥ 概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等概括地作出总结。
3 结论
个案护理报告是通过对临床实践中个别特殊事件的研究，总结工作过程中的经验和体会，其特点是所选案例具有特别意义， 并给读者有深刻的启发和认识。只有掌握个案护理报告的研究思路及方法，才能抓住疾病特征，准确凝练护理问题，并有效解决临床的护理难题。而且使研究过程由据可寻，避免个案护理报告面面俱到，泛泛而谈的情况，但却能做到重点突出，逻辑分明，富有新意地呈现案例报告的特殊之处及疾病护理的一些新观点，新知识，便于临床护理人员经验交流及学术借鉴。
参考文献：[1]刘晓华.个案护理报告的研究思路及方法[J].现代临床护理,2019,18(02):77-82.
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