ACC.23热点速递丨急性胸痛指南的应用解读

一直以来，ACC对急性胸痛持续关注，2021年，ACC主要探讨了急性胸痛的评估及诊断，2022年增加了处置急性胸痛患者的流程，2023年强调对于胸痛进行合适的功能性检查。在2023年3月5日ACC.23/WCC会议中，Cardiovascular Imaging Brigham and Women's Hospital Marcelo F. Di Carli教授带来了急性胸痛指南的应用。在“ACC-2023热点速递”栏目中，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队勘屹医生对这一内容进行了解读，并由马涵英教授点评总结。

胸痛的快速分类：危险分层及临床路径的应用

1.早期管理

急诊接诊非外伤性胸痛的患者时，首先应该识别和排除致死性疾病，包括ACS、主动脉夹层、肺动脉栓塞，非血管性疾病如消化道穿孔以及张力性气胸等。

询问病史时，应着重关注胸痛的特征。

2.怀疑急性冠脉综合征患者危险分层

对于ACS患者，首先进行病史和体格检查的完善，然后进行心电图检查，对于心电图怀疑ACS的患者，进一步行肌钙蛋白检查，并根据CDP临床路径进行危险分层，分为低危、中危、高危，并选择正确的临床路径进行下一步的诊疗。

总结：

①门急诊接诊胸痛患者时，应根据临床路径进一步诊疗。

②超敏肌钙蛋白作为首选的检测方式，能够更准确地预测和排除心肌损伤。

③对于低风险患者，不必要进行紧急的诊断性检查。

超敏肌钙蛋白对急性胸痛评估的意义

检测hs-cTn的Ⅰ类推荐：

超敏肌钙蛋白算法可以有效加速胸痛评估，排查有无心肌损伤风险。

总结：

①超敏肌钙蛋白在有ACS可能患者的早期评估上具备优势。

②医务人员应当熟悉自己所用的超敏肌钙蛋白指标，并准确使用算法。

③临床的宣教和协作对超敏肌钙蛋白的成功应用是必要的。

④超敏肌钙蛋白以外的临床评估仍然非常重要。

功能性检查

选择正确的检查：

负荷显像推荐用于：

年龄大于65岁；

高危的心血管代谢疾病；

已知的冠心病史；

严重的冠状动脉钙化；

eGFR＜45；

心律失常；

BMI＞40。

总结：

①冠状动脉CTA和负荷显像的应用在急性胸痛的低、中危患者中是有效的。

警惕非缺血性急性胸痛

总结:

①非缺血性胸痛的病因——心包炎及心肌炎：心脏磁共振和经胸超声心动图检查为Ⅰ类推荐。

②瓣膜病或结构心脏病，尤其是严重的主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻性心肌病：经胸超声心动图为Ⅰ类推荐。

③可致命的非缺血性急性胸痛——主动脉综合征、肺动脉栓塞：CTA为Ⅰ类推荐。

④其他非心源性的胸痛，肋软骨炎、胃食管反流病、肋骨骨折：胸部X线为Ⅰ类推荐。

⑤其他疾病如心身疾病、焦虑等，推荐进行管理，必要时专科治疗。

马涵英教授点评

一直以来，急性胸痛都备受关注，不管是急诊室、胸痛中心以及绿色通道对于急性胸痛患者都要迅速做出早期的判断和识别，从而给予有效的诊断和治疗。ACC对急性胸痛这个话题也在持续关注，2021年，ACC主要探讨了急性胸痛的评估以及诊断，2022年做了细化，除了急诊室的诊断以外，增加了处置急性胸痛患者的流程。2023年更加优化，强调对于胸痛一定要进行快速分类，基于两点：第一，对其危险分层进行明确定义；第二，一定要实施有效的临床路径，做到知行合一。

对于非创伤性的胸痛患者，一定要给予早期照护，这对临床医护人员有重要的提示意义。强调心电图的重要作用，以及基于心电图及症状的相关检查所做的危险分层。同时，必须要建立“以病人为中心”的临床决策路径，而且要行之有效地去执行和实施。临床诊疗过程中，不能忽视生化标志物、影像学诊断的选择及优化，同时也提示一定要重视非缺血性原因所造成的胸痛。

专家简介

马涵英

主任医师，教授，博士生导师，北京安贞医院全科医疗科主任，北京市“优秀人才”，北京市卫生系统“215”高层次人才，第一负责人承担国家自然科学基金等10余项课题，获高等学校科学研究优秀成果奖一等奖（第3完成人），北京市健康科普专家，获科技部全国优秀科普作品奖、中国科普作家协会优秀科普作品奖金奖。

转自：“医谱学术”微信公众号

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