ACC.23 热点速递丨分步启动HFrEF四联疗法是确保医疗管理优化的最佳途径

目前HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）的最佳GDMT“新四联”模式：ARNi/ACEi/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂MRA和SGLT2i。在2023年3月5日ACC.23/WCC会议中，LSU健康科学中心David Aguilar教授带来了分步启动HFrEF四联疗法是确保医疗管理优化的最佳途径，并对此四种药物的使用提出了新看法和新观点。在“ACC-2023同步热点速递”栏目中，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授团队柳杨医生对四联药物进行深入解读，指出关于如何最好地启动和安排HFrEF四联治疗有待进一步研究；杨士伟教授进行了点评，强调心力衰竭在指南指导下优化的药物治疗，如何逐步地序贯式落地至关重要。

欧洲和美国心力衰竭登记处的数据已证明了四联药物可以改善患者的存活率。可以看到60%-80%的患者使用ARNI，70%-80%的患者使用β受体阻滞剂，而MRA的使用率较低约50%，其中大约只有10%-20%的人达到了临床上推荐的目标剂量。

Aguilar教授对此提出：太多的HF患者仍未得到充分的治疗，并且在延长生存期和预防HF恶化的药物治疗方面经历了延误。对于所有患有HF的患者，显然需要改进GDMT（指南指导药物治疗）的启动、滴定和维持。

2022年的心衰指南中，强调了GDMT的使用。在出院后的早期阶段是一个关键的机会，可以作为药物启动时机。一类建议即要求患者达到临床目标剂量。二类建议则是根据患者的症状、生命体征和实验室检查结果，每1-2周滴定和优化指南指导的药物，指南还强调了药物的使用不一定需要按照试验发表的顺序进行，也不应该延迟药物的应用。

然而是否应该同时启动四种药物治疗方案呢？

Aguilar表示目前尚未有数据证明同时启动四种治疗的安全性。而且如果同时服用四种药出现问题，如何判断是药物的不良反应还是心衰的恶化，如果是药物的不良反应，并该归结为哪一种药物呢？

在PIONEER心力衰竭试验中，对于射血分数低于40%的患者，沙库巴曲缬沙坦组的肾功能恶化、症状性低血压、高钾血症的发生率就明显高于依那普利组。这提醒了我们应该有一个药物使用策略，以减轻药物所带来的不良反应。

HF指南留下了一个问题，即如何启动和序贯治疗？

根据患者的个人资料/特征 (合并疾病如CAD)和HF药物的潜在副作用 (低血压、肾功能不全、高钾血症)，提出个性化的治疗方法。序贯治疗需要允许依据患者的个性化和患者的参与来共同决策（即正确的药物在正确的时间用于正确的患者）。

在Larry的研究中，他们提出了心力衰竭消费函数的概念，是指每个患者生理和心理领域都有储备“银行”。储备金可用于未来的临床效益方面的投资回报。GDMT的启动和强化应按预期收益最大的药物优先顺序进行，并利用患者储备充足的地方。

关于如何最好地启动和安排HFrEF四联治疗目前仍有争议

Aguilar教授认为需要基于患者特征(生理和社会心理)、药物因素等个性化条件，并结合患者的意见依次启动必须改善对药物治疗的利用不足和延误。确定改进策略的关键（GDMT滴定诊所，电子健康病例的干预，远程保健，多学科HF管理计划等）。

杨士伟教授点评

心力衰竭在指南指导下优化的药物治疗，如何逐步的序贯式落地至关重要。目前指南推荐的ARNi/ACEi/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂MRA药物是明确有效，能够减少心力衰竭患者的MACE事件发生率，降低死亡率，延长患者寿命。但其在使用过程中会出现一定副作用或不良反应，也相应会影响该药物的临床应用。

虽然RCT研究证实了各类药物的优势性和有效性，但在具体临床实践过程中，所致患者出现的低血压、心动过缓等症状值得关注。所以，如何将目前指南推荐的一套完整的治疗优化的药物治疗方案，以流程式的方式指导临床医生去实践，是值得我们深思的问题。反过来讲，这种流程化、序贯性的治疗是不是指南推荐或者最优化的治疗方案，也需要研究去评价或者验证。

专家简介

杨士伟

心血管内科学专业，北京大学心血管医学博士，首都医科大学介入心脏病学博士后，Mayo Clinic访问学者。现任首都医科大学附属北京安贞医院心内科12病房主任医师，北京市心肺血管疾病研究所动脉粥样硬化研究室副主任，硕士研究生导师，2013年入选北京市科技新星，2014年入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才，2014年入选北京“高创计划”青年拔尖人才。擅长冠心病介入治疗、心律失常（房颤、房扑、室上速、频发室早、特发性及器质性室速等）消融治疗、临时及永久起搏器植入术、左心耳封堵术、肥厚型心肌病酒精化学消融治疗、成人先天性心脏病封堵治疗、经皮主动脉瓣介入治疗及心肌活检。作为课题负责人先后承担国家自然科学基金等在内10余项课题。以第一或通讯作者发表SCI论文20余篇，中文核心期刊论文数十篇，主编（译）专著4部，获得专利6项。2012 年获中华医学科技奖三等奖，2014年中华医学科技奖二等奖。

转自：“医谱学术”微信公众号

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