导语
当前，我国心衰治疗面临着高住院率、高死亡率和高治疗费用等问题，据统计，我国住院心衰患者中近一半患者合并有高血压，高血压已成为导致心衰患者住院的第一要素。来自浙江医院的毛威教授从事心内科临床工作多年，擅长各类心血管疾病的诊疗及危急重症的抢救，尤其在介入性心脏病学领域造诣颇深。毛威教授以“心衰患者的血压管理”为题，带来精彩报告。
一
高血压合并心衰的临床特点
1.2022心衰指南
2022 ACC年会期间，AHA/ACC/HFSA三大学会联合重磅发布心衰指南，2022版指南在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合。
新版指南重新定义了心力衰竭的分期和分类，全面更新了管理策略及治疗方案，更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调。
2.高血压的危害
中国死亡的首要危险因素为高血压，与全球趋势相同。
ACC 2020会议上发布的一项临床研究分析指出：自2011年以来，美国心血管病总死亡率逐渐放缓，而高血压相关死亡却逐渐上升，表明控制人群高血压已迫在眉睫。
据统计，2019年全球死亡归因首要危险因素是高血压，共导致约1080万死亡，占总死亡人数19.2%；2017年中国死亡首要危险因素是高血压，共导致约250万死亡，其中96%最终因CVD死亡。
3.心血管事件链
心血管事件之间存在的内在联系和发展趋势。
心血管事件链（cardiovascular continuum）的概念，最早于1991年，由美国国立卫生院心血管疾病顾问委员会主席Victor Dzau和Braunwald教授提出，后经不断更新，影响深远。事件链的各个环节具因果关系，强调既要重视危险因素控制也要重视疾病本身的治疗。
4.高血压与心衰
（1）高血压——导致心衰患者住院的第一要素
本研究数据来源于中国心衰中心注册研究，该研究前瞻性入选了2017年1月至2018年8月169家医院的心衰患者，最终纳入住院心衰患者31,356例，其中男性19,072（60.8%）例，年龄（67.9±13.6）岁。研究显示，高血压是导致心衰患者住院的第一要素。
（2）血压越高，心衰发生风险越高
一项研究纳入了中国高血压调查（CHS）的数据，其中22,158名参与者符合本研究的分析条件，每例参与者均报告了心衰和其他心血管疾病史，并对患者左室功能进行评估，研究旨在了解中国人群中左室功能障碍和心衰的发生率以及心衰患者高血压的治疗和控制情况。结果显示，随着血压增高，心衰发生风险不断增高。
5.降压治疗带来的临床获益
2022 ACC心衰指南：强调A、B期患者的一级预防，高血压是心衰早期干预的关键时机，应尽早控制以预防心衰。
对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。新版指南对HF分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期（“有心衰风险”）和B期（“心衰前期”）患者的风险预测。
二
高血压引起及加重合并心衰的机制
高血压引起及加重合并心衰的机制主要有两点：一是高血压对心室重构的影响，二是对粥样硬化的影响，两者互为因果，相互影响。
心衰是高血压常见的合并症之一，关于高血压合并心衰的患者，ISH指南推荐：高血压患者合并症/并发症会显著影响高血压的治疗策略，需加强高血压合并症的管理。
三
高血压合并心衰治疗理念
1.高血压合并心衰血压目标值
（1）美国2017版指南提出高血压新定义考虑的背景
美国高血压整体防治情况良好：75%患者在服用降压药物，某些地区高血压控制率达到90%以上。
需服用降压药的人数并不会大幅增加：新标准增加的3110万患者，但只有同时伴有ASCVD或10年CVD风险＞10%者、心力衰竭患者需药物治疗。
血压≥130/80mmHg者改善生活方式降低血压可显著获益：研究表明，对于血压≥130/80mmHg者，减重、健康饮食、限盐、补钾、增加体力活动、限酒等降低血压可显著获益。
新增3110万患者是未来10年美国高血压防治新方向：新增患者占美国全部高血压患者的30%。
高血压合并心力衰竭的降压靶目标值均为<130/80mmHg。
（2）高血压合并心衰，全因死亡风险和再入院风险增高
一项韩国急性心衰（HFrEF）登记研究，登记了韩国10所大学医院中5625名因急性心衰入院的患者，收集患者入院、出院及门诊随访期间的血压等临床资料，根据出院时和每次随访时的血压计算平均治疗时的血压，研究旨在了解心衰患者的血压与临床预后的关系。结果显示，SBP目标值在120-129mmHg时HFpEF患者事件风险最低。后续的一系列荟萃分析均支持这一数据。
（3）2020 ISH国际高血压指南
高血压与心力衰竭（HF）：高血压的治疗对降低早期心衰和心衰住院的风险有重要影响。如果血压≥140/90mmHg，应进行降压治疗，降压目标为<130/80mmHg但>120/70mmHg。
2.高血压合并心衰——降压及抗心衰药物选择
（1）有特定心衰合并症的患者的治疗建议
（2）2022 ACC新版指南：基于射血分数分类的心衰治疗药物推荐
（3）常规方案血压控制不理想
高血压合并心衰患者的常用治疗方案包括：ACE/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，推荐ACE/ARB与β受体阻滞剂联合或三药联合治疗。
纳入1,191例经治老年高血压，其中123例为心衰患者，治疗药物包括β受体阻滞剂、利尿剂、RASI等。评价该人群血压情况。结果显示，即使使用RASI等传统药物治疗，高血压合并心衰患者血压水平仍较高（血压不能达标）。
（4）接受传统药物治疗，患者获益仍然有限，死亡风险仍较高
一项荟萃分析，纳入了57项比较不同药物及其组合治疗射血分数下降的心衰（HFrEF）患者的随机对照研究，旨在了解目前治疗药物及其组合对于HFrEF患者全因死亡的影响。结果显示，传统方案可以一定程度降低患者死亡风险，但即使接受了三联方案治疗的患者死亡风险仍然较高。
（5）高血压治疗全“欣”选择
诺欣妥®降压治疗循证夯实，并得到相关高血压指南认可和推荐用于高血压合并心衰患者的治疗。
双通道、多靶点降压机制：全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
强效降压：最大降幅至21mmHg，1周达到80%最大降幅，24h平稳降压。
心血管事件链全程获益：逆转左室肥厚，降低冠脉复合重点，改善心衰症状及长期预后。
诺欣妥®作用机制更加全面：
高血压指南推荐：
2018年《欧洲高血压指南》：诺欣妥®可降低血压，及改善心衰患者的预后，可以替代ACEI/ARB用于高血压合并心衰的治疗。
2019年《亚洲动态血压监测专家共识》：诺欣妥®是新一类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，其组分相互协同具有卓越的心血管保护作用。无论西方人群还是亚洲人群中都已证实可降低24h血压、夜间血压。
2020年《ISH国际高血压指南》：在高血压合并心衰患者中，可以使用诺欣妥®替代ACEI/ARB治疗。
2020年《加拿大高血压指南》：在HFrEF患者中，可以使用诺欣妥®代替ACEI/ARB治疗。2021年《诺欣妥在高血压患者临床应用的中国专家建议》：诺欣妥®是具备双靶点效应的共晶体，是种新一类的降压药物，此药物在增强利钠肽系统活性的同时还能抑制RAAS活性，降压作用显著，并具有靶器官保护作用。
（6）心衰风险期（Stage A）和心衰前期（Stage B）的推荐：
期待未来更多的循证医学证据来帮助临床医生选择药物及判断药物的最佳服用时间，进一步完善对高血压性心力衰竭的管理。
转自：“医谱学术”微信公众号
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