导语
随着治疗手段的进步，急性心肌梗死后机械并发症的发生率逐年下降，尤其是经再灌注治疗以及一些辅助装置的应用，使机械并发症的发生率继续降低。中国医科大学附属盛京医院李晓东教授在心血管领域耕耘多年，尤其擅长心血管疾病危重症的救治，对冠心病的介入治疗和心脏起搏器的植入技术有深入研究。下面，由李晓东教授带来急性心肌梗死的机械并发症解读。
一
AMI后机械并发症的发生率与分类
1.AMI后机械并发症发生率
发生率：约为0.3%，但相关死亡率较高，尤其是在老年患者中。
高危预测因素：心梗面积较大、延迟就诊、PCI后冠脉无复流、组织水平再灌注不足等因素有关。
危险因素：高龄、女性、既往心衰、慢性肾病史，多见于首次AMI。
2.分类
乳头肌或腱索断裂
室间隔穿孔
LV假性室壁瘤或室壁瘤
LV游离壁破裂
二
乳头肌或腱索断裂（PMR）
1.PMR的发生与临床表现
发生时间：常出现在STEMI发病后的3-5d。
发生率：在0.05%-0.26%。
死亡率：住院期间死亡率仍较高，在10%-40%。
临床表现：突发的急性左心衰竭、肺水肿甚至心源性休克；二尖瓣听诊区新出现的收缩期杂音或原有杂音加重。
2.PMR病理生理
二尖瓣乳头肌：由2个乳头肌牵拉，前外侧乳头肌、后内侧乳头肌；
前外侧乳头肌：由LAD和OM双重血供，因此PMR较为罕见；
后内侧乳头肌：由LCX或RCA单一血供，因此PMR较为常见，且通常与前壁或侧壁AMI相关联发生。
类型：PMR可能是完全的或部分的，与患者的临床症状的严重程度密切相关。
3.PMR危险因素和诊断方法
（1）PMR的危险因素：高龄、女性、心力衰竭病史、慢性肾病、延迟就诊的首次AMI。
（2）诊断方法
经胸超声心动图首选，经食管超声心动图可提高诊断敏感性。
左心室射血分数通常正常或正常低值。
冠状动脉造影最常表现为单支或两支的梗死相关动脉完全闭塞。
4.PMR内科及器械辅助治疗
（1）血管活性药物
血流动力学稳定者，硝酸甘油、硝普钠，降低LV后负荷；
严重CS者，可应用去甲肾上腺素或多巴胺；
谨慎使用其他正性肌力药物。
（2）有创呼吸支持：正压通气。
（3）循环支持辅助装置：IABP（约提供0.5 L/min CO），降低收缩期LV后负荷，同时增加舒张期的冠脉血流。
5.PMR外科治疗——二尖瓣置换术
保留脊索的二尖瓣置换术；
使用机械瓣膜改善长期生存率（尤其是年轻患者）；
生物瓣膜vs机械瓣膜（心衰治疗经验、LV辅助装置和ECMO的血栓风险）；
手术死亡率约为20%；
同时进行CABG可以实现最佳的血运重建：一项大型队列研究比较了同时行二尖瓣置换术及CABG术，与单纯瓣膜手术患者的死亡率相近（20.1% vs.19.8%，P=0.91）。
6.PMR MitraClip®治疗
不适宜外科手术的患者可考虑经导管二尖瓣“缘对缘”修复术（MitraClip）。
合并CS和泵功能衰竭且手术风险极高的PMR患者，MitraClip可能是一种选择；
多学科团队为基础的讨论（心内、心外、护理团队）。
7.PMR临床实践建议
对于部分PMR且血流动力学稳定的患者，急诊二尖瓣置换术可作为治疗选择之一；
对于严重PMR合并CS的患者，建议多学科讨论治疗方案（心内、心外、护理团队）；
生物瓣膜vs机械瓣膜的选择以患者为中心，考虑年龄和是否需要长期抗凝治疗等因素；
同时进行CABG可以实现最佳的血运重建，且手术死亡率与单纯的二尖瓣手术相似；
外科手术高危患者，可考虑MitraClip治疗。
三
室间隔穿孔
1.发生及临床表现
发生时间：发生在STEMI发病后3-5d（最早24h内）。
发生率：<0.3%。
危险因素包括：高龄、女性、延迟再灌注治疗。
症状：呼吸困难，端坐呼吸，少尿。
体征：低血压、外周湿冷，以及胸骨左缘第3-4肋间新发粗糙的全收缩期杂音（约90%），伴有肺淤血的迹象。
2.室间隔穿孔诊断方法
（1）12导联心电图：持续的缺血征象，心梗后的动态演变，病理性Q波（前壁、下壁、后外侧壁）相关的室性心律失常。
（2）经胸超声心动图：评估左向右分流的大小和位置，双心室功能，有无二尖瓣返流。
（3）右心导管检查：显示右心室血氧含量较右心房增高，肺/全身血流比（Qp/Qs）升高（根据缺损大小可达8∶1）。
3.室间隔穿孔定位
（1）前间隔心尖段：前壁MI（LAD闭塞），70%。
（2）后间隔基底段：下壁MI，更加复杂（多个、不规则），多伴有二尖瓣返流。
4.室间隔穿孔的器械辅助治疗
未行修复术的VSD，30天死亡率可达80%；60天死亡率达90%。
（1）单纯保守药物治疗：仅限于血流动力学没有显著异常，或有手术禁忌的高风险患者。
（2）循环支持辅助装置：IABP，约75%的患者使用；ECMO，多器官衰竭。
ECMO、Impella、TandemHeart可作为外科手术的过渡治疗。
5.室间隔穿孔外科治疗
（1）手术方式
急诊手术：适用于MCS支持无效的心源性休克和肺水肿患者，在室间隔修补术的同时行CABG。
延迟手术：适用于血流动力学稳定或MCS支持下血流动力学尚稳定者，但等待手术的过程死亡率较高。
VSD修复：首先进行CABG，保护心肌。
手术方案：初次修复（Dagett）或梗死切除（David）。
（2）手术时机
VSD修复术的手术死亡率为30%-40%，但是一旦术后初期存活，存活率可达70%-90%。
急诊手术患者的死亡率显著高于延迟手术患者。
穿孔诊断后1周，修复手术死亡率明显降低。
目前报道的AMI后VSD修复术为观察性研究，各研究患者选择偏倚较大，因此对于手术干预的最佳时机尚未达成共识（推荐诊断后6-22d）。
VSD的治疗策略应以患者病情为基础，通过实时评估和监测综合确定。
6.经导管修复
高风险、不适宜外科手术的患者可考虑经导管修复术。
手术成功率接近89%（80%-100%），但院内死亡率仍较高、术后并发症很常见。
术后并发症：器械栓塞、心律失常、溶血和导管修复失败需要外科手术。
不良结局的预测因素：延迟诊断、终末期肝病模型评分、修复后肺/全身血流比的增加以及残余缺损。
7.临床实践建议
对于AMI后VSD的患者应立即减少后负荷；围手术期临时机械支持是使左室减压和支持心输出量的有效辅助手段。
建议多学科心脏小组（心内科、心外科、CICU）专家讨论最佳手术时机，在决策中应考虑CS、MODS和抗血小板药物导致的凝血功能障碍的风险。
如果血流动力学稳定且无呼吸衰竭的患者，建议在可行的情况下推迟手术，以便更好地选择手术时机。
经皮导管修复是一种新兴的适合外科手术高风险患者的治疗选择，建议在有经验的中心实施。
四
LV假性室壁瘤和LV室壁瘤
1.分类
假性室壁瘤：由LV游离壁破裂后被外面的心包粘连包裹形成，多发生于心脏的下壁和侧壁，多形成于AMI数周后，多由LCX的闭塞造成。
真性室壁瘤：由一个薄的、有疤痕的或纤维化的心肌壁组成，最常累及左室的前壁或心尖部。通常由LAD的完全血栓性闭塞形成，也可继发于RCA闭塞的下壁MI。
2.外科治疗
（1）假性室壁瘤
建议急诊行心脏外科手术，手术开始后迅速开始体外循环；
聚四氟乙烯局部缝合线（小颈、边缘严重纤维化），Gore-Tex补片（左室基底部），自体或牛心包及Dacron双补片。
（2）真性室壁瘤
当顽固性室性心律失常和心力衰竭对常规治疗无反应时，在CABG期间考虑动脉瘤切除术。
折叠、线性修复的切除和使用心室内贴片的心室重建。
3.LV假性室壁瘤经皮修复治疗
A.经食管超声心动图，彩色多普勒血流显示下壁梗死变薄，并有一股血流进入大的假性室壁瘤。
B.经食管超声心动图显示封堵器的2个盘位于缺损处。自发性回声造影剂（烟雾）显示假性室壁瘤内停滞。
C.心脏MRI显示下壁段，流入假性室壁瘤。可见生物修复体二尖瓣。粗体白色箭头表示左心房，窄白色箭头假性室壁瘤，白色箭头表示二尖瓣。
D.植入封堵器后7天的心脏MRI 显示没有血流流入假性室壁瘤。
4.临床实践建议
LV假性室壁瘤是心肌梗死的罕见并发症，表现为心肌破裂，包括出现心包粘连，最常见的出现位置为左室后壁或侧壁。
需要高度警惕性怀疑诊断，建议所有LV假性室壁瘤患者行急诊外科手术。
小颈假性室壁瘤可以用聚四氟乙烯毡支撑的缝合线修复，但是Gore-Tex，自体（牛）心包和double-patch Dacron补片也能起到很好的修复效果。
多学科心脏小组充分评估，经皮修复可以考虑在具有结构性心脏病手术团队的中心进行。
五
左室游离壁破裂
1.左室游离壁破裂概况
左室游离壁破裂多见于AMI后24h至1周左右，真实发生率未知，病死率高达90%以上（多为院外心源性猝死）。
高龄、未及时有效再灌注治疗、延迟溶栓治疗是STEMI患者游离壁破裂最主要的风险因素。
症状：突发意识丧失、休克、电机械分离和急性心脏压塞。
及时的床旁心脏超声心动图有利于诊断，紧急行心包穿刺术引流减压。部分患者可能表现为迟发或亚急性过程。
2.器械辅助治疗
稳定患者的血流动力学状况，可应用机械辅助装置（IABP、ECMO等）来对症循环支持，尽快手术做准备。
3.外科治疗
在体外循环中进行梗死切除术和缺损闭合；
手术干预的目标围绕着修复缺陷，治疗心包填塞，并留下足够的健康组织，以减少晚期并发症；
接受手术修复的患者的院内死亡率>35%。
4.临床实践建议
游离壁破裂是急性心肌梗死的一种毁灭性并发症，伴有延迟再灌注或无再灌注，通常会导致心源性猝死。
临床怀疑并通过超声心动图及时确诊，立即手术；术前可能需要ECMO来稳定血流动力学。
随着治疗游离壁破裂的手术技术继续发展，覆盖缺损的初级修补片，以及在可行的情况下，使用心包补片、胶水或胶原海绵贴片，可以用于一小部分患者作为辅助治疗选择。
总结
急性心肌梗死的机械性并发症具有较高的死亡率，建议早期识别、诊断，强调多学科协作。李晓东教授强调，外科手术、经皮介入治疗、机械辅助治疗的使用时机和选择需综合评估。建议加强国际合作，建立登记系统，开展实效性临床试验，提供最佳临床指导及更多临床证据。
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