文章导读
经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）是20世纪90年代治疗门静脉高压症的新方法。TIPS作为门静脉高压症治疗措施之一，特别适用于晚期肝硬化患者，在门静脉高压症治疗中有着极为重要的作用。TIPS采用经皮血管内技术治疗门脉高压的并发症（静脉曲张出血，难治性腹水和肝胸水）。
终末期肝病评分模型(MELD）开始被用于预测接受TIPS手术患者的早期死亡率，后被用于肝移植（LT）候选人的器官分配。低钠血症被确认为是肝硬化患者死亡率的关键性因素且与MELD无关，MELD评分低的患者，血清钠对肝硬化死亡率的影响会更显著，因此采用MELD-Na去代替MELD用于LT中的器官分配。但是目前将MELD和MELD-Na进行比较以预测肝硬化患者经TIPS后死亡率的研究有限，并且已有研究得出的结论相互矛盾。该研究旨在将MELD和MELD-Na对肝硬化患者经TIPS后30天和90天的死亡率的预测能力进行比较。
本研究使用国际疾病分类（ICD）代码 (ICD-9: 39.1腹腔内静脉分流或相关的ICD-10代码06183DY和06184DY）以确定TIPS接收者。收集了进行TIPS前后的关于人口统计学、潜在性肝病、TIPS指征、TIPS被视为急性还是选择性、实验室检测值（包括血清钠、血清肌酸酐、总血清胆红素和国际标准化比值（INR）以及门体系统梯度）和TIPS后30天内因肝性脑病再次入院的数据。MELD和MELD-Na评分是根据经TIPS前7天内获得的实验室数据计算得出。
MELD=3.78×ln血清胆红素水平（mg/dL)+11.2×ln(INR)+9.57×ln血清肌酸(mg/dL)+6.43
MELD-Na=MELD+1.32×(137-血清钠）-（0.33×MELD×137-血清钠）
在研究期间，220名患者接受了TIPS，34名患者被排除本分析（7例在肝移植后接受TIPS，26例因非门脉高压而接受TIPS，1例缺少TIPS前的实验室数据），共186名患者进行分析。
图1 患者选择流程图
15%的患者在TIPS后30天内死亡，MELD预测30天死亡率的ROC AUC为0.762（95%CI：0.676—0.848），而MELD-Na为0.709（95%CI：0.610-0.808）。MELD和MELD-Na的ROC AUCs的差异在边界处有统计学意义（P=0.079），MELD。16.7%患者在TIPS置入90天后死亡。MELD预测90天的死亡率ROC AUC为0.780（95%CI：0.705-0.855），而MELD-na的ROC AUC为0.730（95%CI：0.643–0.817)。两者差异不明显。预测30天死亡率的最佳界限评分数MELD为15，MELD-Na为17。预测30天死亡率的最佳界限评分数MELD为16，MELD-Na为17。
表1 30 天和 90 天生存的受试者工作特征曲线下面积（AUROC，接收器工作特性下的面积；MELD，终末期肝病模型；MELD-Na，终末期肝病钠模型；CI，置信区间。）
图2 MELD和MELD-Na评分模型的AUCROC分析。
(A) MELD 与 MELD-Na 的 ROC 曲线用于预测 TIPS 后 30 天死亡率。(B) MELD 与 MELD-Na 的 ROC 曲线用于预测 TIPS 后 90 天死亡率。MELD，终末期肝病模型；MELD-Na，终末期肝病钠模型；TIPS，经颈静脉肝内门体分流术。
基于MELD和MELD-Na评分的Kaplan-Meier生存曲线，采用log-rank检验比较MELD评分<10、10-17、18-25和>25患者的生存率。与评分≤17的患者相比，MELD和MELD-Na评分≥18的患者在30天和90天的死亡率显著增加。同时评分>25的患者30天和90天的死亡率高于18-25的。非存活者的pre-TIPS的肌酐和总胆红素显著高于存活者。两组患者pre-TIPS的Na离子和INR无统计学意义。
影响患者生存率和死亡率的预后因素：单因素分析中，紧急TIPS、血清肌酸水平，总胆红素水平和INR与30天、90天死亡率的最高风险相关。Pre-TIPS血清肌酐、总胆红素和INR水平每升高1个百分点，死亡率会增加2.5倍(95% CI:1.55–4.30; p<0.001)，1倍 (95% CI: 1.011.29; p=0.03)和2.5倍(95% CI: 1.24–5.36; p=0.01)，最后只有急性TIPS保留了独立预测值。
图3 基于 MELD 和 MELD-Na 评分的 Kaplan-Meier 生存曲线（按预定类别）。(A) 基于 MELD 评分的 TIPS 创建后患者存活率的 Kaplan-Meier 分析显示，随着 MELD 评分的增加，患者存活率显著下降（对数秩检验，p <0.001）。(B) 基于 MELD-Na 评分的 TIPS 创建后患者存活率的 Kaplan-Meier 分析显示，随着 MELD-Na 评分的增加，患者存活率显著下降（对数秩检验，p <0.001）。MELD，终末期肝病模型；MELD-Na，终末期肝病钠模型；TIPS，经颈静脉肝内门体分流术。
结论展望
（1）MELD在30天和90天死亡率方面的ROC AUC均高于MELD-Na，但差异无统计学意义。
（2）MELD和MELD-Na预测30天死亡率的最佳界限评分数为15和17，预测90天死亡率的最佳界限评分数为16和17。
（3）非存活者肌酐和总胆红素明显高于存活者，两者的血清钠含量差异无统计学意义。
（4）虽然MELD-Na在预测肝硬化患者的总体死亡率方面是一种优于MELD的预后工具，但MELD在预测TIPS术后的死亡率方面往往优于MELD-Na。
本文“MELD or MELD-Na as a Predictive Model for Mortality Following Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement”在期刊Journal of Clinical and Translational Hepatology上发表，DOI： 10.14218/JCTH.2021.00513
作者简介
Arunkumar Krishnan和Tinsay A. Woreta为本文的第一作者。
本文翻译整理：刘征涛
转自：“华誉学术”微信公众号
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