非酒精性脂肪肝中的门静脉高压症：从发病机制到临床实践优？

文章导读

非酒精性脂肪肝（NAFLD）中的门静脉高压症常发生在肝硬化阶段。NAFLD门静脉高压症的早期发展与肝细胞脂质积累和球囊化引起的肝窦收缩有关，同时伴有肝窦内皮细胞毛细血管化和功能障碍。胰岛素抵抗、肠道失衡等肝外因素也可能导致NAFLD肝窦内皮功能障碍和早期门脉高压。早期门静脉高压症对 NAFLD的临床结局影响仍不清楚。开发用于NAFLD门静脉高压症的诊断和监测手段是当下的研究热点。

NAFLD在西方国家和亚洲国家都是一个日益严重的问题。在全球范围内，NAFLD的患病率呈上升趋势。与病毒或酒精病因相似，一部分NAFLD患者可进展为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，这是进展为肝硬化和肝细胞癌(HCC)的危险因素。门静脉高压是NAFLD-NASH常见并发症，可在 NAFLD 自然病程的早期发展，然后发展为显著的纤维化或肝硬化。大多数患者在出现门静脉高压并发症之前是无症状的。

一般认为门静脉高压症（PH）根据阻力部位可分为三类：窦前型、窦内型和窦后型。门脉高压的发病机制较为复杂，实验和临床证据表明，门静脉高压症通过肝内血管阻力（IHVR）的增加在NAFLD早期发展。NAFLD中肝脏脂肪变性导致的组织结构改变和肝窦内皮细胞功能障碍，以及胰岛素抵抗和肠道菌群失调均可增加IHVR。此外，肝窦内皮功能障碍会激活肝星状细胞（HSC），并通过窦周纤维化进一步增强IHVR（图 1）。

图1 非酒精性脂肪肝中门静脉高压症的发生机制总结

已有多种动物模型被用于研究NAFLD中门静脉高压的发生发展机制。动物模型研究提示，NAFLD/NASH发展早期在没有纤维化或肝硬化的情况下，门静脉压力即可增加。值得注意的是，与常见的肝硬化门静脉高压动物模型不同，饮食诱导模型中存在高动力循环和门静脉流入增加的现象并不一致。

表1 非酒精性脂肪肝门静脉高压动物模型

肝静脉压力梯度（HVPG）被推荐作为诊断门静脉高压症的金标准，但在NAFLD进展期中，HVPG可能会低估门静脉压力，少数低HVPG指标患者依然可出现失代偿。无创肝脏硬度测量被认为是预测有临床意义的门静脉高压（CSPH）的替代方法，但肥胖可能会掩盖肝脏硬度对门静脉压的影响。进一步的验证需要新的生物标志物或其他专门针对 NAFLD 患者的无创工具。

在治疗手段中，生活方式改变依然是NAFLD 的一线治疗方法，也是控制PH在内的合并症的方法，早期数据表明体重减轻也与HVPG水平降低有关。与其他病因相似，非选择性β受体阻滞剂也被用于预防伴有CSPH的NAFLD的失代偿事件。另外，他汀类药物除了可以改善NAFLD的血脂异常和心血管风险外，还可以降低门静脉压。

结论展望

本文重点综述了NAFLD相关门静脉高压的发病机制、研究模型、临床诊断及治疗手段。未来针对NAFLD相关门静脉高压的精准诊断工具开发，以及新型药物开发将是门静脉高压领域研究重点。

本文“Portal Hypertension in Nonalcoholic Fatty Liver Disease: From Pathogenesis to Clinical Practice”在期刊Journal of Clinical and Translational Hepatology上发表，DOI：10.14218/JCTH.2021.00593

作者简介

通讯作者：Cosmas Rinaldi Adithya Lesmana博士，印度尼西亚大学，亚洲超声内镜（EUS）组（AEG）的成员。研究领域包括肝炎病毒、肝硬化、肝纤维化、肝细胞癌、胰胆疾病，以及诊断和治疗性内窥镜检查技术，发表SCI论文30余篇。

第一作者：Saut Horas H. Nababan博士，印度尼西亚大学 。

本文翻译整理：孙泽宇

转自：“华誉学术”微信公众号

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