导读
与二尖瓣置换（MVR）相比，二尖瓣修复（MVr）的优势已得到充分证明，包括维持心室几何形状、减少对慢性抗凝剂的需求、出色的长期耐久性和降低心内膜炎的发生率。然而，除了简单的瓣环成形术之外，二尖瓣修复还需要额外的技能，包括对二尖瓣三维结构的理解、各种修复技术效果的概念化以及整合和组合这些技术的能力，才能修复成功。南京大学医学院附属鼓楼医院王东进教授依据临床经验总结了二尖瓣疾病的修复策略，着重介绍了MVP根据病变类型或病因来做诊疗策略的临床应用，并分别从Type Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型展开深入探讨。
一、二尖瓣手术背景
依据《Ann Thorac Surg.》杂志2003年和2009年的两篇文章报道，观察美国胸外科医师协会成人心脏外科数据库（STS ACSD）在1991-2000年，2000-2007年间二尖瓣修复的数据变化，可以看到二尖瓣成形手术占比在美国呈现不断增长趋势。
而且，过去十年二尖瓣手术量增长趋势愈发明显。
回顾我国数据资料，依据中国成人心血管外科注册登记数据库显示，中国二尖瓣成形手术占比相对较低，还是以MVR为主。
王教授进一步分析了本院心胸外科数据，发现二尖瓣成形手术占比逐年增高。截止到2020年，二尖瓣成形术占比达到40%。
二、二尖瓣成形术
（一）MVP指南推荐
2020年《Circulation》杂志发布了2020 ACC/AHA 瓣膜性心脏病患者管理指南，其中对二尖瓣成形术下属情况是Ⅰ类推荐，B类证据：
MVP（Mitral valvuloplasty二尖瓣成形术）适用于仅局限于后瓣叶的病变重度MR；
累及前瓣叶或两个瓣叶的重度MR（二尖瓣反流），需保证修复的成功性和耐久性；
当施行其他心内手术时，合并重度MR需进行二尖瓣修复。
对下属情况是Ⅱa类推荐，B类证据：
对于左室功能正常的无症状重度MR患者，若预期修复成功率大于95%，死亡率
小于1%，应实施MVP；
对于左室功能正常的无症状非风湿性重度MR患者，如果合并新发房颤或肺动脉高压，施行MVP保证修复的成功性和耐久性。
对下属情况，是Ⅱb类推荐，B类证据：
对于风湿性二尖瓣病变有症状的重度MR，当可以确保修复的成功率和耐久性或长期抗凝无法保证时，可施行MVP；
经导管的MVP适用于有症状的重度MR，但合并严重合并症的患者。
（二）MVP的优势
1.技术安全
2011-2014年，STS数据库收录了1082个中心的120205例二尖瓣手术，二尖瓣修复手术占57.4%，二尖瓣置换术占42.6%；其中单纯二尖瓣修复手术占28,140例，手术死亡率1.2%，无症状患者，手术死亡率0.6%；正中切口占72.5%，右前外侧切口占14.2%，机器人手术占7.0%；32.2%患者合并有房颤，其中61.5%患者同期行外科房颤射频消融手术。
2.早期获益
2013年美国《JAMA》杂志发表了《早期手术干预与观察等待与连枷二尖瓣瓣叶导致的二尖瓣反流结果之间的关联》文章，主要结果是研究治疗策略与生存、心力衰竭（CHF）和新发房颤之间的关联。最终发现因二尖瓣连枷导致二尖瓣关闭不全的登记患者中，与初始内科治疗相比，早期二尖瓣手术的实施与更长的长期生存率和更低的心力衰竭风险相关，而新发病率没有差异心房颤动。
（三）MVP临床应用
1.整体评估
患者方面：
年龄
合并症
二次手术/口服法林接受程度
术前评估：
病因:退行性/粘液变性/缺血性/风湿性
病变范围:前后叶/腱索/心室活动
修复难程度/修复失败后方案
术中TEE（经食管超声心动图）：
瓣病变类型及范围
瓣环大小
返流严重程度
心室功能
王教授强调，外科医生了解到上述情况后，做出整体评估，再结合自身能力和经验来决定是否进行二尖瓣修复。
2.术中评估
（1）理想的显露
（2）直视下评估，有赖于临床医生对正常生理状态下，二尖瓣解剖的熟悉程度。在此，王教授告诫年轻医生只有对二尖瓣解剖熟稔于心，才能在手术操作中镇定自若。
（3）瓣环缝线。对此，王教授提示临床推荐二尖瓣成形需要放置环，用环来固定二尖瓣瓣器，缝线缩环术包括Reed法缩环术、交界区折叠缩环术和后叶瓣环半荷包缩环术不同方法，概括为间断、褥式、不带垫片，距离瓣环1-2mm。
三、二尖瓣成形术的策略
MVP是根据病变类型或病因来做诊疗策略。
Type Ⅰ型：瓣叶结构正常，各种原因导致的瓣环扩大；
Type Ⅱa型：瓣叶连枷运动，导致反流；
Type Ⅱb型：瓣叶脱垂，各种原因导致的瓣叶移动、游离过度；
Type Ⅲ型：瓣叶活动受限，包括二尖瓣瓣叶增厚，如风湿性或炎症性改变；以及左心室扩张或左心房扩张引起MR。
王教授依据临床经验，总结了二尖瓣成形术的临床诊疗策略图：
（一）二尖瓣成形TypeⅠ型
TypeⅠ型的一般瓣叶质量正常，如果感染性心内膜炎造成瓣叶穿孔，可以做补片成形；如果是单纯的瓣环扩张，可以做人工瓣环环缩成形。目前，临床上室间隔缺损合并二尖瓣关闭不全、房间隔缺损部分合并二尖瓣关闭不全，前叶会有脱垂，单纯加环还不足以解决问题，但有些房颤患者或缺血性心脏病早期患者，可见单纯二尖瓣环明显扩张，单纯加环即可。
如下属Type Ⅰ型的感染性心内膜炎患者，瓣叶穿孔，采用心包补片+瓣环修补。
（二）二尖瓣成形Type Ⅱ型
Type Ⅱ型主要是瓣叶活动过度、瓣叶脱垂，包括腱索冗长/断裂，可行三角形、矩形瓣叶切除结合Sliding技术，或行人工腱索；以及乳头肌冗长/断裂（发生在心肌梗死或外伤中的断裂，先心病关闭不全引起的乳头肌冗长），可行乳头肌重建，腱索缩短，人工腱索。
1.Type Ⅱ型的局限性后叶瓣叶脱垂，采用三角形切除+瓣环修补。
2.Type Ⅱ型的局限性后叶脱垂，采用折叠缝合+瓣环修补。
3.Type Ⅱ型的广泛后叶脱垂，采用Sliding技术修复。
4.Type Ⅱ型的广泛后叶脱垂，采用日本应用的Butterfly技术
5.Type Ⅱ型的前叶脱垂，采用人工腱索技术。
6.Type Ⅱ型的前叶A2/A3脱垂，采用人工腱索+Magic suture修复。
7.Type Ⅱ型的前叶脱垂，采用腱索转移技术。但目前，有研究提示腱索转移的远期效果不如人工腱索，其应用价值有待考究。
8.Type Ⅱ型的乳头肌修复
（三）二尖瓣成形Type Ⅲ型
Type Ⅲ型主要是瓣叶活动受限，常见如风湿性病变，包括瓣叶增厚/钙化、腱索融合/增厚、交界融合，可以做瓣叶削薄、腱索转移/人工腱索、以及乳头肌劈开修复，最重要是交界消融去除纤维斑块；其次是缺血性病变，包括心室扩张、乳头肌移位，可行瓣叶加宽、乳头肌聚拢手术。
1.Type Ⅲ型的缺血性MR
2.Type Ⅲ型的缺血性MR，乳头肌聚拢
3.Type Ⅲ型的缺血性MR，采用瓣叶(后叶)加宽修复。
4.Type Ⅲ型的缺血性MR，采用瓣叶(前叶)加宽。
四、总结
王教授强调二尖瓣成形术与低手术死亡率、保留心室功能、减少瓣膜相关并发症、减少抗凝治疗需求、提高长期生存率和降低成本有关。由于二尖瓣修复技术较复杂，如果没有专门的培训很难学习上手，并且如果二尖瓣手术量低，则难以纳入手术实践。故临床医生应在仔细考虑个体患者的病理生理学和病理解剖学后进行，包括全面的临床和超声心动图评估。只有充分准备后，瓣膜修复才可以获得出色的手术效果，消除了与人工二尖瓣置换相关的风险。
转自：“医谱学术”微信公众号
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