导读
近年来，慢性完全闭塞性病变（CTO）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得了长足进展，虽然PCI相关技术还是具有一定的挑战性，但随着新方法、新技术的应用，介入治疗开通冠脉阻塞的成功率大大提高。哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授团队采用正向、逆向以及ADR（正向内膜下重回真腔）相结合的技术，展示了精细化的手术操作，完善的手术策略，并最终演示了一场成功开通CTO患者病变的视教手术。
一、术前介绍
临床资料
35岁男性患者。主诉，阵发性胸痛、胸闷一年余。危险因素，高血压史，平素间断服药；长期吸烟史(20支/日✖20年)。
辅助检查
肝肾功：未见异常
血糖：4.76mmol/L
LDL-C 1.76mol/L
心电图：未见明显异常
心脏彩超
各房、室内径正常范围。
左室壁厚度、运动幅度正常范围，未见明显节段性室壁运动异常。
各瓣膜结构未见异常。CDFI：收缩期二尖瓣可见少量返流信号。
主、肺动脉内径正常范围。
房、室间隔连续完整。
三维超声心动图：各房室腔内壁较光滑，房室瓣及半月瓣显示清晰。TVI：舒张期二尖瓣环运动速度E峰未见明显减低。
诊断意见
各房、室内径正常范围
二尖瓣返流少量
左心功能未见明显异常
入院后冠脉CT检查如下所示：前降支（LAD）近段闭塞病变，闭塞段长度＞2cm，闭塞段体部有少许钙化灶。
初次造影结果显示：左冠状动脉的左回旋支（LCX）远段OM（钝缘支）分叉后呈弥漫性病变，伴有重度狭窄；LAD近起始部慢性闭塞。右冠状动脉远端呈弥漫性病变伴有重度狭窄，由右向左通过间隔支形成侧支。
左：左冠脉造影，右：右冠脉造影
二、术中操作
对于处理该患者是直接正向疏通左冠脉，还是先把右冠脉逆向做一个准备？李教授认为正向无残端，借用IVUS（血管内超声）寻找入口，闭塞段虽然并不是很长，但是LAD中段斑块负荷较重，有很多对角支，因此在此情况下，如果正向导丝进入内膜下启动ADR，stingray球囊辅助最后难免会出现边支丢失的情况。因此，逆向准备非常必要。
再考虑到右冠狭窄斑块负荷较重，则优先处理右冠第三段，而不是PDA（后降支）避免影响逆向操作。在右前斜位造影下，可以看到PDA以远的间隔支发出到LAD远端的侧支，可以看到有对角支，同时LAD中段的斑块负荷较重，因此优先处理好右冠。IVUS指引下2.75mm支架跨过后三叉，然后3.0mm支架近端优化，开通左室后侧支，充分膨胀支架。右冠用的是judkins做3.5 7F的guiding。
根据双侧造影显示结果，将工作导丝送入间隔支分支，LCX也放入一个工作导丝。接下来按照要求，先做超声入口寻找，在此，李教授依据个人临床经验建议先行自动探索，找到位置后再行手动精准定位。IVUS自动影像在“5”点方向，随后手动找到位置后，造影显示在“4”点方向。术中发现虽然纤维帽硬度不大，但确实是闭塞。
术中不同体位双侧造影显示，有2个比较大的对角支斑块负荷较重，闭塞段并没有很长。IVUS手动定位后造影，Corsair微导管辅助Fielder-XTA导丝未能通过病变，随后换成Gaia 1。造影可见LAD近端斑块负荷较重，导丝不在真腔内，李教授提示在这种情况下也可以启动平行导丝，但由于远端管腔较小，斑块负荷较重，不是平行导丝很好的适应证，包括ADR。
综合考虑，在右冠已经做好准备的前提下，由于PDA以远的间隔支弯度比较大，所以sion导丝塑形的成角比较大，然后逐渐转过大弯，轻柔调控，整体比较顺利的完成。到达位置后，对侧造影确认方向。李教授在这里强调，导丝尽量往远处送，可以增加微导管通过的支撑，虽然Finecross微导管有一些阻力，但由于右冠脉还有一根工作导丝，2.0mm的球囊，必要时可以做球囊锚定，不过微导管在一段时间内还是可以自行通过。
但是，导丝往LAD近端输送过程中出现了困难，影像显示导丝呈现畸形的几何进入方向，这时要将sion导丝塑大弯，让其在心脏跳动的过程中进入，当然在此之前也换过导丝操作，最终导丝在足够的耐心下进入。
即使导丝前送，由于有特殊的成角，Finecross阻力较大，虽然有很多增强正向guiding的方法，但还是应注意特别远的间隔支，有时个别的区域走行避免进入心外膜，一旦破裂之后，可能会引起心脏压塞。鉴于此，换用Caravel微导管，随后其进入也较顺利。此时，一定要小心间隔支进入LAD的局部有成角。通过多次造影已经了解血管走行，随后交换UB 3导丝。实际斑块并不是很硬，逆向和正向导丝是比较接近的。由于过多操作一旦进入内膜下容易形成血肿会引起系列并发症，故让导丝在心脏跳动过程中瞬间通过比较好。
通过后还需要借助IVUS，来进一步确认逆向导丝所处的位置。超声回撤过程中，判断正向和逆向两根导丝均在真腔内。随后，又将正向导丝撤掉，将逆向导丝往里输送过程中确认其在真腔，此步骤也是非常有必要的。
随后，逆向导丝通过调控进入到正向的Guiding。为了简化操作，虽然考虑到路径比较长操作还是有一定困难，但好在闭塞段并不是很硬，则采用Rendezvous的方法，推送逆向导丝进入正向微导管。李教授在此也分享了操作技巧，要把正向微导管放在转弯的位置，不是操控微导管，而是操作逆向导丝，逆向导丝的弯不能太大，让其朝向Guiding的外侧缘，这是由Guiding走行的形状决定，所以正向Corsair的尖端应该在Guiding的外侧缘。故在外侧缘操控逆向导丝，弯朝外进入正向Corsair。
接着深插Guiding，在此过程中要保持镇静，避免动作幅度过大，引起崁顿。这时配合延长导丝，回撤Caravel，再跟进Corsair。定位后，逆向交换软导丝，撤回逆向Caravel。在保留导丝的前提下，做逆向造影确保间隔支没有破损。
在正向交换工作导丝后，借助正向IVUS可以看到，远端管腔内有明显肌桥，LAD中段的斑块和肌桥造成血流动力学的关系非常密切，斑块负荷较重延续到肌桥，再到LAD开口甚至左主干，李教授猜测可能跟逆向导丝的操作有关系，建议临床医生切忌在左主干的位置做逆向导丝内膜下的操作。此外还可见管腔内接近环形的钙化。
对角支放置两个工作导丝，双腔微导管辅助。在LAD病变远端位置搭了部分肌桥放置一个2.25mm✖14mm的支架，便于肌桥部位的过渡，这是由于肌桥部位血管直径比参考部位小，oversize之后冠脉破裂风险较大，故选用2.25mm支架；近端采用2.75mm的支架，再桥接3.5mm支架，Cross-over到左主干，并针对左主干进行了pot（近端支架优化技术）使支架处于最佳位置。支架后对角支Rewire，用1.5mm球囊扩一下。术后强化调脂治疗，动态随访。
三、术后讨论
问题1——柳景华教授：历来都喜欢做ADR，但个人比较青睐在斑块内做穿刺。特别粗大的远端Landing Zone（支架落脚点/着陆区）做ADR基本上没有太大难度，成功概率较大，那是在斑块内通过50%CTO病变做穿刺，还是再往远端走一段再做穿刺，哪个更提高效率？
金泽宁教授：这个问题牵扯到一个重回真腔的时机选择，这是目前在ADR 2.0版本大家比较关注的一个问题。经典ADR是在远端Landing Zone假腔内膜下重新回到真腔，从而开通CTO病变，现在临床希望缩短假腔内膜下距离，尽可能不要损失边支，因为在CTO体部一定没有损失边支。现在为了这个目的才出现了是不是应该在接近于远端着陆区才开始尝试重回真腔，也就是斑块内重回，它的成功率略低于从假腔内重回，尤其是在没有钙化、远端比较光滑、比较粗大的血管。但是，对于着陆区的判断往往是通过造影来判断，造影显示的不一定是真正的Landing Zone，这是由于斑块的因素和造影剂冲开压力的问题，实际上距离真正的CTO体部还有一段距离。这时可以尝试在接近于Landing Zone的地方，实际上这一段尽管造影上观察好像是闭塞段，但其实已经进入到了相对正常的血管段，距离造影所见的Landing Zone有一点距离。这一部分是可以允许尝试从这个位置重回真腔，这也是非常理想的结果。这也就做到了在CTO体部范围内非常精准的控制并完成“真-假-真”的连接，这也是目前ADR技术最理想的方面。如果在这里多次尝试仍没有重回真腔，可以通过端孔送入穿刺导丝再次尝试，就增加了一次缩短假腔的机会，并不降低重回真腔的成功率。
问题2——陈明教授：是直接做ADR；还是先尝试平行导丝，失败以后再做ADR。这个该如何判断？
金泽宁教授：依据现在的ADR理念，很可能在远端进入内膜下之后，直接启动ADR，但这个前提是针对相对直且短（20mm）的血管，可以尝试平行导丝、双腔微导管都可以做；如果是LAD会再次尝试，但若是右冠脉＞20mm比较长的闭塞段，平行导丝再次进入可能性不大，可以直接启动ADR。
四、术后总结
本病例手术过程的顺利得益于李教授丰富的手术操作技巧，对于解剖走行的深入理解，以及完善的术前评估，真正做到了有备无患，避免顾此失彼，减少了发生严重并发症的风险。2021年CTOCC对CTO PCI原版流程图进行了更新，在倡导规范的同时，注重实践，值得广大CTO术者参考。
完善的初始策略的制定是手术成功的一半，优先逆向技术处理右冠脉第三段，做完准备后再正向疏通左冠脉，极大的避免了边支丢失的情况。此外，关于何时何处启动ADR技术，与会专家参与了探讨，并给出专业的建议值得借鉴学习。最后，李教授建议在临床实际工作中，既要遵循CTO介入治疗的标准流程，也要根据实际情况随时调整诊疗策略，这也才能使患者真正获益。
转自：“医谱学术”微信公众号
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