医疗保险的道德风险问题——来自中国经验的故事
黄炜 沓钰淇
作者简介
黄炜
北京大学国家发展研究院副教授（长聘）。2016年哈佛大学经济学博士，2011年北京大学国家发展研究院经济学硕士，2008年北京大学物理学院物理学学士。黄炜博士曾是美国国家经济研究局（NBER）博士后研究员。
研究领域：公共经济学，劳动经济学和健康经济。研究成果：已发表在REStat, AEJ-AE, JoLE, JDE, JEP, Nature, 《管理世界》，《经济学（季刊）》等学术刊物上。目前，他还担任Economics of Transition and Institution Change 联合主编（Co-editor），Journal of Asian Economics的客座主编（Guest editor），China Economic Review (CER) 客座主编和副主编。他同时担任AER, QJE, JPE, AEJ, JPubE, JoLE, Restat, EJ, JEEA, JDE, JHE, JUE, JCE等国际期刊匿名审稿人。
引言
在讨论医疗保险时，“道德风险”问题被广泛提及。“道德风险”这一术语往往被用于描述医疗保险的覆盖会通过降低个体的医疗成本而增加其对医疗保健使用的现象（Pauly，1968）。道德风险之所以能成为学术界和政策界的热点话题，是因为具有重要的理论意义和现实意义（Einav 和Finkelstein，2018）。在理论层面，道德风险的存在、大小和性质是设计医疗保险合同时需要考虑的关键因素。而从现实层面来看，探究医疗保险的道德风险问题对于控制过快上涨的医疗费用有启示意义。道德风险的存在实际上提供了一种控费手段：通过提高患者成本分担程度（cost sharing）来增加个体面临的医疗保健价格。但是，过高的患者成本分担程度也有悖于设立医疗保险的初衷。因此，与道德风险相关的研究问题成为学者和政策制定者热议的话题。
在我国，虽然医保覆盖一定程度上缓解了居民“看病贵、看病难”的问题，但是医疗费用的快速增长也随之而生。根据2021年《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，中国卫生总费用占GDP的比例从2008年的4.6%上涨到2020年的7.1%。在2012-2017年间，中国卫生总费用年均增速约为10.9%，远高于同期GDP增速（6.5%）（Yip等，2019）。我国医疗费用的快速增长不仅仅来自于人口老龄化和经济增长带来的需求增加，还有一部分来自医疗保险扩张所带来的道德风险问题（封进等，2015）。需要强调的是，老龄化和收入上升带来的医疗费用上升是市场均衡的结果，并不会带来无谓损失；而道德风险引致的费用上升会造成社会资源和效率的损失。因此，理解、估计和控制医疗保险的道德风险问题对我国医疗保险改革和控制医疗费用非常重要。目前，国内关于医疗保险道德风险的研究处在蓬勃发展的阶段，从2000年初期的定性研究到初步的定量研究，再到现在更为精准的定量研究，国内学者做出了不少有意义的研究。然而，相对于国内日益增长的医疗需求和层出不穷的问题而言，国内相关分析和研究还远远不够。并且，相比于存在性，医疗保险道德风险的大小和性质等方面仍有许多值得探索的问题。
随着医疗数据的不断积累，国外关于医疗保险道德风险的研究已经初具规模，国内相关研究方兴未艾。纵览现有文献，美国和欧洲关于医疗保险道德风险的研究最多，基本对道德风险的存在性达成共识，并将度量医疗需求的价格弹性作为重点。国内学者关于基本医疗保险实施的实证研究也发现了参加医疗保险后出现医疗服务使用增加和医疗费用增加的证据。比如，关于新型农村合作医疗的研究（如Lei和Lin（2009）、Wagstaff等（2009）等），关于城镇居民医疗保险的研究（如Liu和Zhao（2014）、潘杰等（2013）等）。同时，国内也有一些实证研究通过构建准自然实验尝试估计了国内医疗保健需求的价格弹性，这些研究计算出来的价格弹性大概在-0.1～-0.7之间（如Feng等（2020）、沓钰淇等（2020）、王贞等（2019）、赵绍阳等（2015）等）。Lu等（2019）运用聚束（Bunching）方法研究了农村居民对非线性医疗报销设计的反应。他们静态响应模型的估计结果显示，完全取消报销会带来居民每次就诊总支出减少34.5%，医疗费用的弹性大约为0.4。
（一）个体的医疗保健成本只有自付费用吗？
在谈论个体的医疗保健成本时，已有文献强调的往往是医疗保健的金钱成本。然而，对于个体来说，当选择使用医疗保健时，面临的不仅仅是医疗保健的金钱成本，还有研究者无法观测到的时间成本。在现实生活中，这些现象并不少见：上班族担心请病假会影响后续工作，选择“小病躲、大病扛”；即将迎接考试的学生族担忧看病会耽误备考时间，只能选择“熬一熬”；面临论文或基金申请截稿日期的学者们为了赶进度，生病了只能选择“扛一扛”。
运用X市50岁至70岁城镇男性职工的医疗数据和断点回归（Regression Discontinuity），笔者团队有以下三点发现。第一，城镇男性职工的住院概率在60岁处有显著的上升（，但是看门诊的概率在60岁处没有明显的跳点。一方面，这说明退休后时间成本的下降的确会带来人们对医疗保健的使用增加。另一方面，这也说明对于不同医疗保健，时间成本具有差异性：门诊服务一般花半天到一天的时间，而住院至少需要花几天时间。这种时间成本的差异最终带来男性城镇职工在退休前后对门诊服务和住院服务使用强度变化的差异。
（二）如何正确定义个体面临的价格？
个体如何对医疗保健的金钱成本作反应是政策制定者和学者很感兴趣的问题。目前已有一些研究估计了患者关于医疗保健需求的价格弹性（可参考Cutler和Zeckhauser（2000）的综述）。但是，医疗保险计划在现实生活中往往是非线性的，这使得单一的价格弹性估计可能并不能完全刻画医保政策变动对个体医疗费用的影响（Aron-Dine 等，2015）。
目前研究患者动态激励（dynamic incentive）的文献主要讨论两种价格：即期价格（spot price）和未来价格（future price）。即期价格指的是患者当期就诊时面临的自付价格（费用）。未来价格，有时候也被称为期望年底价格（expected end-of-year price），则是指患者预期在超过起付线后的平均自付价格（费用）。笔者团队尝试使用中国某城市城镇职工医疗保险退休人员的数据，为估计患者对即期价格和未来价格的反应提供中国证据。利用两个准自然实验，使用事件分析法和断点回归的分析结果显示：（1）在第一个实验中，达到起付线后，退休人员面临的即期价格下降了约132%，而未来价格几乎没有发生变化，门诊医疗费用和看门诊的次数显著上升；（2）在第二个实验中，在4月1日期间，退休人员面临的即期价格上升了约165%—171%，未来价格上升了约48%—51%，门诊医疗费用和看门诊次数显著下降；（3）利用两个实验估计出来的即期价格弹性约为-0.09～-0.14，未来价格弹性约为-0.92～-1.01，说明患者对未来价格的反应较大。
（三）“道德风险”到底有多大？
前面主要从个体面临的价格切入提出新的研究问题，现在让我们把目光转向无谓损失，重新审视“道德风险”的大小。在分析医保扩张或医保报销比例变动对居民医疗保健消费影响时，我们容易理所当然地将医保带来医疗服务使用的上升都看作是道德风险。但是，医保与医疗服务使用上升的关系真的仅仅是道德风险（无谓损失）带来的吗？
当一件商品的价格出现下降，实际上存在两种效应：替代效应（Substitution Effect）和收入效应（Income Effect，或者称为流动性效应）。替代效应指的是某种商品的名义价格变化导致消费者在其购买的商品组合中将该商品与其他商品进行替代。一般来说，替代效应会被看作是由于价格扭曲导致的市场行为扭曲，会带来效率损失和产生无谓损失，更大意义上接近道德风险。
为了找到适合分解替代效应和收入效应的研究场景，笔者团队调研了多个城市，发现我国某省会城市（S市）的退休职工够较好地满足研究要求。S市从2011年开始对城镇职工医疗保险的待遇进行了改革，80岁以上老年人能够享受免费的住院治疗。这一改革为研究提供了价格变动。而为了估计医疗保健需求的收入弹性，笔者利用养老金每年增长时间点作为冲击，使用事件分析法进行估计。结果表明医疗保健需求的价格弹性可被分解为替代效应（道德风险）和收入效应，其中替代效应占价格弹性的58%，收入效应占价格弹性的42%。
（四）医疗保险的一般均衡效应
自兰德实验以来，对医疗保险的研究主要集中在需求端（患者）。比如，医疗保险覆盖对患者医疗费用、医疗服务使用、自付费用、健康结果等的影响。但是，探究医疗保险覆盖（扩张）对供给侧影响的研究相对较少。中国医院层面数据的可得性和过去20多年医疗保障体系的改革，为探究医疗保险的一般均衡效应开启了一扇窗户。另一方面，中国的医疗保障体系仍在不断改革和完善的过程中，新型农村合作医疗的全面推开等大型医保扩张冲击为研究者提供了丰富的素材。
笔者通过对新农合和医院以及相关产业的初步研究发现，新农合的推广对医院的收入和投入，以及医疗产业的创新有着显著的相关性。后续的研究仍在进行中。
总结
随着新技术、大数据和数字经济的发展，笔者相信，中国学者能够利用中国医保场景和数据，挖掘出更多新的研究问题和研究视角。这些中国经验对于文献发展和各国医疗保障体系的发展都具有深远意义。从健康经济学关于道德风险的文献来看，一方面，发达国家已有研究的结论对发展中国家的适用性有待检验，而中国作为最大的发展中国家，其相关研究的发现能够补充发展中国家的相关证据。另一方面，中国独特的数据优势和丰富的医保改革冲击场景也为分析关于道德风险研究的新问题提供更多机会。因而，中国经验和中国数据对于推动健康经济学文献的发展具有宝贵价值。从各国医疗保障体系实践来看，利用我国医保体系改革冲击和数据作进一步细致分析，不仅能够为我国制定有效的控费政策和设计符合国情的医保政策提供政策参考，而且也能为当今世界医疗改革难题提供来自中国的参考建议。
刊于《中国经济学》2022年第1期
转自：“香樟经济学术圈”微信公众号
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