衰弱是一种多维的医学综合征，其生理储备的减少导致对健康压力的脆弱性增加，从而导致不良后果，如固定化、依赖性和最终死亡[1]。尽管这一概念最初是在老年学中提出的，作为老年患者的生物年龄而非年龄的指标，但人们越来越意识到年轻患者也可能具有衰弱的表征。
在2020年3月19日的Nephrology Dialysis and Transplantation期刊中，Harhay等人[2]对肾脏移植（KT）前后人群的衰弱问题进行了回顾，他们总结了过去的研究成果，并强调了未来的研究领域，以改善衰弱的识别和管理。
衰弱在慢性肾脏病（CKD）人群中非常普遍，从8%到16%不等，在透析中甚至更高，流行率为14-82%，取决于人群和使用的评估工具[3]。这些衰弱的患者中，有一半以上的人年龄小于40岁。衰弱会降低获得肾脏移植的机会，因为一些衰弱的患者不被认为是合适的候补人选，或者当他们被列入候补名单时，他们更有可能在等待期间出现并发症，死亡的风险增加[2]。
与健康的患者相比，衰弱患者的几种肾脏移植结果更差。如果衰弱的患者接受肾脏移植，移植功能延迟（DGF）和移植后谵妄的风险会增加一倍。此外，他们有更长的住院时间，更频繁的早期再入院和更频繁地需要减少霉酚酸的剂量[2，4]。最重要的是，即使在调整了混杂因素后，衰弱的患者遭受所有原因的移植物损失和死亡的风险增加。尽管有这些不利的发现，与继续接受透析的衰弱患者相比，衰弱患者的生存率有所提高[2]。
衰弱是一个动态特征，它可以在移植后改善甚至消失[2]。作者指出，单单是衰弱不应该成为移植的禁忌症，而是应该识别衰弱的患者，密切监测和支持移植前和移植后。移植前和移植后的康复可能会减少衰弱。作者呼吁进一步研究减少CKD/透析患者和KT人群的衰弱程度，以改变患者的结果。建议的研究领域是制定一个标准的、可行的、多维的和针对终末期肾脏疾病（ESKD）的衰弱指标；在KT前和KT后的环境中采取干预措施来改善衰弱和衰弱相关的结果，并确定最佳的维持性免疫抑制。
很明显，衰弱患者的移植是一种高风险的移植，需要采取特殊的方法。关于这些患者在移植前后的最佳护理，仍有许多问题，而且缺乏临床实践指南。我们在下面讨论其中一些问题。
衰弱评估应该是移植候选人评估的一部分吗？
根据目前的指南，衰弱评估不是标准移植受体评估的一部分[5]。KDIGO 2020年肾脏移植候选人评估和管理的临床实践指南最新更新[6]只在“年龄”部分提到衰弱，并建议不要仅仅因为年龄而将患者排除在KT之外，而是要考虑合并症的背景，包括衰弱，以评估KT的适合性。
由于衰弱是肾脏移植受者不良后果的重要风险因素，而且不一定与年龄有关，因此，评估所有潜在的成年KT候选人是否存在衰弱似乎是合理的。开发预测工具，除年龄外，还包括多病症和衰弱，可提高我们评估候选者的能力，为患者提供建议，并改善移植的结果。
理想情况下，正如Harhay等人[2]所提到的，衰弱--其动态性质--应该随着时间的推移而重新评估。然而，重新评估的最佳时机仍不清楚。此外，实施衰弱随访需要外周肾脏科、透析室和移植中心之间有一个比目前更协调的护理系统。
由于衰弱可能是也可能不是可逆的，而且患者甚至有可能在移植后出现严重的衰弱（例如在复杂的移植后过程中），因此似乎有必要继续关注移植后的衰弱。
识别出KT候选者和KT接受者的衰弱，应引发对扭转衰弱的干预措施的需求，如预康复。有足够的证据表明，运动可以改善CKD和透析患者的身体功能[7]，然而，专门针对CKD和透析人群减少衰弱的干预措施的研究并不存在。一项对包括31%的衰弱患者在内的KT候选人进行为期2个月的预康复试点研究显示，客观的身体活动得到了改善[8]，一些研究显示，KT后的有氧和阻力运动改善了心肺功能[2]。关于干预措施以减少KT候选人和接受者的衰弱程度的研究也是缺乏的。
在对改善衰弱的最佳方法有更多了解之前，我们可以从多学科的方法入手，包括优化合并症和透析治疗，预防和治疗营养不良，避免不必要的多药治疗，以及通过透析间或家庭运动刺激身体活动。这些干预措施是否能长期扭转衰弱的表型，并改变患者的结果，还有待观察。
应该使用什么衰弱度量？
综述中描述了13个常用的衰弱指标，无论使用哪种指标，衰弱都与移植前后的不良结果有关。只有两个指标被用于透析以及KT人群，即Fried等人的身体衰弱表型（PFP）[1]和短表12身体综合量表。后者是对身体功能的12项主观评估，没有得到很好的验证。PFP在CKD、老年人和移植人群中得到了很好的验证。它由主观和客观部分组成，共有五个领域：（无意）体重减轻、疲惫、体力活动、握力和行走速度。分数范围从0到5；0分是不衰弱，1-2分是衰弱前，3分是衰弱[9]。
作者建议需要一个统一的客观工具来测量衰弱程度。两种客观评估工具是简易身体功能评估（SPPB）和形态测量法。SPPB使用三个身体表现指标来测量下肢力量：平衡、椅子站立和行走速度。每个要素的得分从0到4，总分是0-12。分数越高表明身体能力越强。它很容易使用，并在老年人、慢性病患者和KT人群中得到很好的验证，但它不能用于那些有下肢截肢或损伤的人。形态学评估被用来测量骨质疏松症和形态学年龄[9]。然而，这些在CKD、透析和移植人群中没有得到很好的研究或验证，而且由于腹部的计算机断层扫描不是欧洲肾脏最佳实践和KDIGO小组建议的标准移植前检查的一部分[5，6]，这些测试将意味着额外的辐射暴露和费用，并需要受过训练的放射科医生。
目前，PFP和SPPB，或两者的组合，是用于评估移植受体的最有效的衰弱度量指标。
衰弱患者的移植时机和异体移植的选择
对衰弱的CKD和透析患者进行早期筛查是非常重要的，可以提供及时干预的机会，以防止衰弱的发展或逆转，并避免延误死亡捐赠者移植的名单。活体移植可以根据个人情况考虑，并允许预先进行移植，减少DGF的风险。因为衰弱的患者已经有很高的DGF风险，所以优先选择DGF风险低的异体移植是合理的。理想情况下，应避免长时间的冷缺血（>24小时），并且应根据具体情况接受使用心脏死亡后捐赠者的肾脏，因为这种情况与DGF的高发率有关。推迟降钙素酶抑制剂的开始时间也可能有助于预防DGF[10]，在排斥风险低的情况下可以考虑。
因DGF风险高而拒绝接受肾脏移植的风险应与等待时间相平衡，这一领域的研究还缺乏结论性的数据。
衰弱的肾脏接受者的最佳免疫抑制疗法是什么？
随着年龄的增长，免疫系统的许多方面都会发生改变，这是免疫衰老的结果，是免疫系统的退化。这与感染和恶性肿瘤的高风险有关[2]。相反，衰弱与促炎症状态有关，无论是否有免疫衰老状态，这可能会增加排斥反应的风险[2]。这意味着每个衰弱的患者在免疫抑制过度和免疫抑制不足之间会有不同的平衡，临床医生应根据个体情况评估这些患者的免疫抑制治疗。关于骨质疏松的衰弱患者，无类固醇方案可能是一个有吸引力的选择。
总之，衰弱的存在不应成为KT的禁忌症，但应识别衰弱的患者，密切监测并在KT前后给予支持。研究应集中在预防或改善衰弱和衰弱相关并发症的最佳策略，并找到移植后最合适的免疫抑制管理。
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