CKD中的衰弱--只有看到才值得相信吗？

衰弱是一种独特的临床综合征，是生理上对压力的脆弱性。衰弱表征最初是在老年学研究中发展起来的，用于识别最易受外部压力影响的老年人，已被证明可以捕捉到多个生理系统的累积衰退，并与未来的残疾、住院和死亡率有关。在老年人群中，典型的衰弱表型与更大的临床和亚临床疾病负担有关。在社区居住的老年人中，衰弱的流行率随着年龄的增长而增加，在患有慢性肾脏病（CKD）的中年人中也很常见，这使人相信肾脏病是加速衰老的代用生理状态的概念。

对长期透析治疗的肾衰竭患者和早期CKD患者的研究报告显示，衰弱的流行率为21%-30%，这取决于衰弱的具体定义和相关人群。在社区居住的老年人和中年转诊的CKD患者中，较低的估计肾小球滤过率与较大的衰弱风险有关。衰弱表型不仅在CKD患者中高度流行，而且还与残疾负担（尤其是与行动能力有关的残疾）和过早死亡或开始透析治疗有密切关系。衰弱表型的最后一个共同途径是骨骼肌功能障碍（肌肉减少症）。由于衰弱的定义捕捉到了CKD和老龄化所共有的骨骼肌功能的下降，将衰弱表型应用于CKD人群代表了一种识别疾病负担和评估不良健康结果风险的新方法。 

为了调和不同的衰弱定义，Fried等人发表了一份具有里程碑意义的报告，利用社区老年人队列的数据定义了一个标准化的衰弱表型。这个经典的衰弱表型被定义为拥有5个特征中的3个：身体不活动、疲惫、体重减轻、步态速度慢和力量弱。这些特征中的三个（不活动、疲惫和体重减轻）是通过自我报告来分类的，而两个（缓慢的步态和衰弱）是通过客观测试来测量的。将这一定义应用于CKD患者的困难包括不同人群中每个衰弱成分的截断点不同，以及缺乏来自大量CKD患者的现成的客观功能数据。此外，经典的衰弱定义可能没有最佳地捕捉到CKD的衰弱表型；大多数CKD患者超重或肥胖，因此有一个独特的表型，通常以不运动、下肢运动能力减弱和疲惫为特征。

在本期的AJKD中，Johansen等人在为长期透析治疗的患者定制衰弱定义方面迈出了重要一步。在他们之前对透析发病率和死亡率第2波研究的衰弱研究中，这组研究表明，在调整了合并症后，基于自我报告的衰弱与更大的死亡和住院风险有很大关系。在自我报告的衰弱成分中，自我报告的身体功能差与不良后果关系最密切。然而，该研究中使用的身体功能差的分界点来自于健康参考人群（妇女健康倡议）的36项短表健康调查（SF-36）身体功能得分的最低四分之一。在目前的研究中，Johansen等人试图创建一个新的工具来测量衰弱程度，该工具是为长期透析治疗的患者量身定做的。这个工具使用了来自一个多中心、种族多样化、长期透析治疗患者的前瞻性队列研究（ACTIVE/ADIPOSE [A Cohort to Investigate the Value of Exercise/Analyses Designed to Investigate the Paradox of Obesity and Survival in ESRD]）的自我报告功能数据的内部截点。为了替代经典衰弱定义中使用的测量的握力和步行速度，作者使用SF-36身体功能中的相同问题，开发了一个修改的2个截止点的自我报告功能测量。他们在其研究人群中随机生成的验证子集中评估了这一新措施的性能。该研究的主要发现是，与结合自我报告和测量性能的黄金标准方法相比，基于自我报告功能的新衰弱工具具有合理的有效性。自我报告的功能评估也将更多的透析患者归类为“衰弱”。

本研究提出的基本分析问题是，使用自我报告的SF-36身体功能量表是否可以预测握力和步态速度测试的结果。为此，除了完整的衰弱定义的一般有效性数据外，看到与这些特征有关的具体有效性数据将是有帮助的。研究中报告的自我报告身体功能与握力（r = 0.38）和步态速度（r = 0.53）的相关性相对较差至一般，这表明测量的表现和自我报告的身体功能可能反映了功能下降的两个不同阶段。这一发现可能强调了客观测量的功能限制和自我报告的针对功能限制对病人环境的适应之间的差异。然而，作者认为，与结合了自我报告和测量性能的黄金标准衰弱定义相比，修改后的2个截止点自我报告定义仅将研究样本中的一小部分人误归为非衰弱者。这一发现引发了一个问题：体能测试在评估CKD衰弱方面的作用是什么？

最近对早期CKD患者的两项研究表明，对身体表现或自我报告的身体功能的单一评估与全因死亡率有连续关系。然而，在控制了合并症和肾功能后，下肢功能-但不是自我报告的体能-仍然与死亡率独立相关。这种差异可能表明，对于CKD患者来说，这两种评估身体能力的方法反映了失能过程中的不同步骤。功能测试的一个潜在好处是它能够在病人认识和自我报告之前识别功能限制。标准化的功能测试是对自我报告功能评估的补充，它可以规避可能影响个人对其功能感知方式的环境差异。例如，如果病人有一个步入式淋浴间，他们可能不会报告洗澡的困难，而一个使用不太方便的浴缸的病人可能会报告。

Johansen等人目前的研究有什么潜在的临床意义？基于自我报告的衰弱定义是为透析人群量身定制的，具有潜在的实际和理论优势。首先，完善的基于自我报告的衰弱标准有可能作为筛查项目的一部分，可以在目前的透析中心和门诊临床工作流程中轻松实施。完全基于自我报告项目的衰弱快速筛查可能会以小范围的错误分类为代价。作者列举的第二个潜在好处是识别前期或中期衰弱的表型，这种表型后来可能发展为衰弱，但更有可能对早期干预作出反应。特别是，通过自我报告有衰弱的透析患者也有营养、分解代谢、身体成分、身体表现和日常生活残疾活动的特征，介于那些被归类为非衰弱和使用基于表现的经典定义的衰弱之间，这一发现很重要，值得进一步调查。

那么，接下来的步骤是什么？对衰弱的诊断需要在普通透析人群中采用准确和有临床意义的标准。虽然内部有效，但基于自我报告的衰弱定义的新修改的筛选性能的措施需要在其他透析人群中进一步验证，以加强其普遍性。此外，需要调查这种新定义与不良健康结果的纵向联系，以证明其作为监测工具的临床效用。已经有证据表明，运动可以使透析人群的身体表现和生活质量受益。最后一步是肾脏病学界要跨越理解和实施这些有效的筛查工具和对高风险的前衰弱和衰弱的CKD患者进行成本效益干预之间的鸿沟。

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