引言
流行病学研究表明，慢性肾脏病（CKD）人群，包括那些接受慢性透析治疗的人，在全世界范围内都在老龄化（例如，在日本，发生终末期肾脏病[ESRD]患者的平均年龄大于70岁）。在老龄化的同时，临床研究也表明，越来越多的CKD人群的日常生活活动能力（ADL）下降，失去独立性，需要长期护理，这被认为是一种“不成功的老龄化”。临床医生不仅需要优先考虑“长寿”，还需要优先考虑“健康长寿”和“成功老龄化”，以维持CKD患者的身体功能。事实上，身体功能被定义为执行基本和工具性ADL的能力，当受损时，与不良后果有关，如住院、入住养老院、失去独立性、健康相关的生活质量差和死亡。此外，通过各种有效工具（即Fried衰弱指数）确定的衰弱是晚期CKD患者的常见并发症，其特点是身体功能下降和容易出现不良后果（即疾病、住院）。在这篇文章中，我们回顾了（1）肾脏疾病中身体功能低下、衰弱和肌肉减少症的流行病学；（2）其机制基础；以及（3）它们与CKD患者临床结果的关联。此外，我们还讨论了（4）在CKD和非CKD人群中评估身体功能的有效方法。
慢性肾脏病患者身体功能低下、衰弱和肌肉减少症的流行情况
终末期肾脏病
身体功能低下和衰弱已被认为是接受透析的ESRD患者的主要并发症（表1）。在透析人群中，由腿部肌肉力量、行走速度、平衡功能和运动范围定义的身体功能水平被发现约为无CKD的健康人的60-70%。因此，ESRD患者在ADL方面的功能依赖程度更高。此外，在透析患者中经常观察到“肌肉减少症”，它指的是肌肉质量低下和骨骼肌力量下降，具体表现为手握力下降和/或步态速度低。根据欧洲老年人肌肉减少症工作组（EWGSOP）和亚洲肌肉减少症工作组（AWGS）的标准，维持性血液透析（MHD）和慢性病患者的肌肉减少症患病率分别为12.7至40.0%和8.4至11.0%。衰弱最初被描述为与年龄相关的身体储备和多个生理系统功能下降而导致的对压力的脆弱性增加的状态，现在衰弱综合征已被描述为独立于衰老的其他临床情况，包括CKD和ESRD。据报道，衰弱对慢性透析患者的影响比例甚至高于无CKD的老年患者，从24%到78%不等。事实上，与没有接受肾脏替代治疗的社区老年人相比，透析患者的肌肉萎缩和功能障碍要普遍得多（即在没有CKD的老年人中约为6.9%）。
非透析依赖性慢性肾脏病
在非透析依赖性（NDD）CKD的早期阶段也观察到身体功能的下降，并随着肾脏疾病的发展而变得更加严重（表1）。各种身体功能指标，如上下肢力量、平衡功能和行走速度，已被发现在4-5期CKD患者中，与2-3期CKD患者相比，明显恶化。基于血清肌酐水平的估计肾小球滤过率（eGFRs）的较低水平与身体功能的恶化有关。总的来说，NDD-CKD患者的肌肉减少症发病率在5.9%至50.0%之间，但根据年龄和CKD阶段的严重程度，估计会有所不同。与慢性透析患者类似，NDD-CKD患者的衰弱发生率比无CKD患者高得多。虽然估计根据衰弱评估工具的类型而不同，但在NDD-CKD患者中，由心血管健康研究（CHS）标准定义的衰弱患病率为7.0-42.6%。在一项针对不同肾功能水平的日本社区老年人的研究中，衰弱的流行率与肾脏疾病的严重程度之间存在着分级的关联。在eGFR水平为60、45-59、30-44、<30ml/min/1.73m2的患者中，分别为8.0%、10.8%、18.0%和32.8%。因此，即使在NDD-CKD的早期阶段以及ESRD患者中，也亟需对身体功能进行常规评估。
身体功能低下、肌肉减少症和衰弱是临床结果的预测因素
CKD患者面临死亡、发展为ESRD、心血管疾病和频繁住院等不良后果的高风险。越来越多的证据显示，在NDD-CKD和ESRD患者中，身体机能低下是这些并发症的主要风险因素（表2）。
死亡率
在MHD人群中，低水平的ADL和受损的身体功能已被确认为死亡的预测因素。例如，在一项对中国透析结果和实践模式研究队列的1,233名MHD患者的研究中，与限制程度较低的患者相比，那些在进行中度活动和爬楼梯方面有较大限制的患者的死亡风险更高[52]。肌力低下和步态缓慢也被认为是MHD患者死亡率较高的预测因素，一项研究显示，受这些情况影响的患者的死亡风险分别高出1.7倍和2.3倍。衰弱也与MHD人群中较高的死亡风险有关，甚至在较温和的严重程度上也是如此。例如，在一个单一中心的146名MHD患者的前瞻性研究中，50%的老年患者（65岁）和35%的年轻患者（<65岁）是衰弱的，而36%的老年患者和29%的年轻患者是中间衰弱的。值得注意的是，这项研究发现越来越严重的衰弱程度的三年死亡率越来越高（非衰弱、中间衰弱和衰弱的患者三年死亡率分别为16%、34%和40%）。相比之下，对肌肉减少症和MHD患者死亡率的研究结果不一。在Isoyama等人对330名发病的MHD患者进行的研究中，发现肌肉减少症与较高的死亡风险有关。然而，其他研究并没有证实肌肉减少症与MHD患者死亡率之间的关系。在这些研究中，肌肉减少症（定义为存在低肌力而无低肌量）与死亡率的关系比肌肉减少症（定义为存在低肌力和低肌量）或前肌肉减少症（定义为存在低肌量而无低肌力）更密切。这些数据表明，与评估肌肉质量相比，评估肌肉力量可能是MHD患者预后的一个更重要因素。
在NDD-CKD患者中，身体功能也被发现是预测死亡率的一个重要因素。在Roshanravan等人对2-4期NDD-CKD患者的研究中，那些手握力弱、步态速度慢、6分钟步行距离（6MWD）低（即作为运动能力的指标）和定时起身（TUG）测试慢（即作为动态平衡的指标，评估身体部位运动时，质心在支撑基上保持姿势稳定和方向的能力）的患者有更高的死亡风险。与透析人群类似，不同程度的衰弱与NDD-CKD患者的死亡风险较高有关。在对肾脏病饮食调整研究的患者进行的二级分析中，这些患者使用碘盐清除率（mGFR）直接测量GFR，以及根据CKD-EPI肌酐（eGFR）和胱抑素C（eGFRcys）方程式间接估计GFR，肾功能与自报的衰弱程度（即，定义为报告以下三项或更多：疲惫、身体功能差、身体活动少和体重低），这与mGFR、eGFR和eGFRcys相似。英国生物库的CKD参与者和日本向ESRD过渡的晚期CKD患者的国际数据都证实了肌肉减少症和低ADL水平与死亡风险之间的显著关联。
进展到终末期肾脏病和透析
一些针对CKD患者的研究报告指出，较高的身体功能水平，如手握力和心肺耐力，与开始透析的风险较低有很大关系。肌肉减少症和衰弱都被认为是进展为ESRD的独立预测因素。在一项对英国生物库的CKD参与者的研究中，出现肌肉减少症与发展为ESRD的风险高出2倍。在另一项研究中，来自台湾的165,461名CKD和糖尿病患者接受了FRAIL量表改良版的评估，那些具有1、2和3种衰弱成分的患者患ESRD的风险分别高1.13倍、1.18倍和1.20倍。然而，目前仍不清楚肌肉减少症和衰弱是否与肾脏疾病的发展有因果关系，或者只是那些有更严重的肾脏损伤的标志。值得一提的是，一些meta分析报告指出，运动和身体活动与肾功能的维持和改善有关。需要进一步的研究来确定预防身体功能低下、衰弱和肌肉减少症是否会对CKD的结果产生有利的影响。
其他临床结果
身体健康受损也与CKD患者的其他不良后遗症有关。例如，在NDDCKD和慢性透析人群中，由最大步行速度和30秒椅子站立试验测量的身体功能、肌肉减少症和衰弱都与心血管事件的高发率有关。Chao等人的一项研究也报告说，衰弱是住院和进入ICU的预测因素。新的数据显示，由低手握力和/或低步态速度决定的低身体功能是NDD-CKD患者未来认知能力下降的一个风险因素。
慢性肾脏病患者身体功能低下、衰弱和肌肉减少症的机制
有多种机制被认为是造成慢性肾脏病患者身体功能低下、衰弱和肌肉疏松的潜在因素。这些促成因素主要是由于两类临床特征，即（1）CKD本身及其并存的并发症，以及（2）CKD的治疗（图1）。
就前一类而言，诸如糖尿病（DM）和心血管疾病等合并症是CKD的普遍并发症，可在体内产生一些不适应的生理变化。例如，慢性炎症、尿毒症和营养不良在CKD患者中经常出现，并可导致肌肉分解增加和代谢减少。此外，维生素D缺乏、甲状旁腺素水平高、克洛托水平低，以及CKD中矿物质和骨骼疾病的组合，可能导致肌肉力量的丧失和肌肉质量的下降、疲惫和衰弱。此外，贫血会加剧运动能力下降和疲惫感的增加。肌肉分解、身体机能低下和CKD引起的疲惫之间的相互作用可能因此导致身体机能低下、衰弱和肌肉减少症。
除了CKD及其相关的合并症外，肾脏疾病的治疗也可能导致身体状况的下降。在饮食干预方面，限制蛋白质对减缓CKD的进展有明显的好处，甚至在患有CKD的老年人中也被认为是一种有效和安全的保守性非麻痹性治疗，只要患者保持足够的热量摄入。然而，在现实世界中，这种策略可能难以坚持，特别是对一些老年CKD患者以及没有CKD的老年人来说，他们没有足够的社会支持，或患有功能衰退。因此，规定低蛋白饮食的老年CKD患者存在潜在的风险，可能无法摄入足够的热量，这可能对他们的身体功能和生存产生不利影响。鉴于晚期CKD患者的死亡风险高于进展为ESRD的风险，这对老年人来说尤其如此，而且低身体功能和衰弱对生存有不良影响，肾脏疾病的营养管理，包括饮食中的蛋白质限制，应根据个人的基本身体功能、整体健康状况和生活方式/偏好来制定。
身体功能的评估
有许多经过验证的工具和仪器可以用来评估身体功能和表现，尽管每种方法都有固有的优势和局限性。理想的评估工具应该是（1）容易测量，（2）不需要昂贵的设备，(3)可以随时携带到各种临床环境。在下面的章节中，我们描述了可用于评估身体功能的各种方法。这些方法分为肌肉力量、步态能力、平衡功能、肌肉质量、运动能力和一般身体表现等领域（表3）。
肌肉力量
保存肌肉力量是预防身体残疾和下游不良后遗症的最重要方面之一。作为上肢力量的衡量标准，手握力是衡量肌肉力量和肌肉减少症的最方便和有用的指标之一。虽然进行这项评估需要手握力计，但设备通常不贵。在评估下肢力量方面，由训练有素的理疗师测量等长和等速的伸膝力量被认为是临床的黄金标准。然而，这些评估需要特定的设备（即等速测力计），可能很昂贵。另外，诸如五椅站立（即评估坐立能力的工具，测量尽可能快地从坐姿站立五次所需的时间）和30秒坐立测试等评估只需要一个秒表和椅子，在筛查下肢肌力下降时可以很容易地测量。如果上述测量值低于推荐的阈值，和/或如果病人由于肌肉力量非常低而不能站立，我们建议病人应该转到物理治疗师那里进行规定的体育锻炼训练。
步态能力
对于移动功能的评估，步态速度测试被认为是最实用和客观的指标之一。评估有两种类型，即最大步态速度和舒适步态速度。事实上，舒适步态速度已被纳入一些衰弱和肌肉减少症的定义中。通常来说，4、5或10米的步态距离被认为是可以接受的。然而，低于1.0米/秒的步速符合一些衰弱标准的门槛，而低于0.8米/秒的步速被认为属于肌肉减少症定义中的缓慢步速。
平衡功能
平衡功能通常被分为静态平衡和动态平衡。单腿站立（OLS）测试经常被用作静态平衡测试，它被认为是预测未来跌倒的有效方法。此外，TUG测试也被用来作为动态平衡功能的一个指标。TUG评估包括几个要素，如站立、行走、转身和坐下，这些都是类似于日常生活中的动作。病人完成TUG评估所需的时间与未来跌倒和ADL的下降有关。一个更复杂的测量工具，Berg平衡量表通常被物理治疗师用作一般平衡功能的筛选测试。
骨骼肌质量
磁共振成像和计算机断层扫描（CT）等成像方式被认为是评估骨骼肌质量的金标准方法。然而，这些工具在现实世界的临床环境中并不常用，因为它们的成本高，缺乏便携性，而且需要训练有素的人员来进行测试。双能量X射线吸收仪（DXA）和生物阻抗分析（BIA）是用于评估肌肉质量的更广泛的工具。然而，值得一提的是，DXA文本通常在专业的临床环境中使用，在初级保健临床环境中进行可能具有挑战性。此外，DXA和BIA的测量会受到病人水化状态的影响。因此，在晚期CKD患者中可能存在高估肌肉质量的潜在风险，特别是在有容量超载和水肿的ESRD患者。
如果临床医生无法获得上述设备，还有其他方法可以用来评估肌肉质量，作为一种筛选工具。例如，人体测量法，如中臂肌肉围度（MAMC）和小腿围度（CC）很容易在临床中实施。这些方法已被证明与肌肉质量相关，并被认为是衡量老年人肌肉减少症的有效指标。此外，这些工具甚至在CKD和MHD患者中也被用作身体成分的评估。然而，一些专家建议，这些人体测量法对于评估肌肉质量并不理想，如EWGSOP2的声明。因此，在没有其他肌肉质量诊断方法的情况下，应将人体测量法作为筛选工具。另外，如果要获得准确性，人体测量师必须在将要使用的人类学技术方面接受过良好的培训，并且必须对进行这些测量时需要细致入微的敏感性。
肌肉质量可以通过血清和尿液中的肌酐水平来估计，这一点已经得到公认。肌酐是肌肉中磷酸肌酸的化学产物，因此，血清肌酐和尿液中肌酐的排泄率可以作为估计肌肉质量的替代措施。血清肌酐通常可用于估计稳态条件下的肌肉质量，包括在NDD-CKD和MHD人群中。血清肌酐也可用于计算肌酐指数，该指数可由公布的公式推导的肌酐生成率和动力学推导的生成率计算，并与MHD患者的存活率相关。
为了简化估计净肌酐生成的过程，最近的几项研究描述了一个修正的肌酐指数，该指数是利用年龄、性别、透析前血清肌酐和尿素的Kt/V等变量计算的。有人认为这种修正的肌酐指数是一种相当准确的肌肉质量代用指标，也是MHD患者不良后果的预测指标。然而，肌酐指数在识别低肌肉质量或肌肉减少症患者方面的精确参考值并不明确。此外，界定肌酐指数与实际骨骼肌质量之间关系的置信区间也需要更好地界定。需要对这种评估方法进行进一步研究。
还有其他几个潜在的主要干扰因素，可能会限制使用血清和尿液肌酐来估计骨骼肌质量的准确性。哺乳动物的肉也含有丰富的肌酸，摄入的横纹肌（即骨骼肌和心肌）的数量将影响血清和尿液肌酸酐。烹饪更容易将肉类中的肌酸转化为肌酐。目前，许多对身体状况感兴趣的人可能会定期摄入肌酸补充剂，这也会影响他们的血清和尿液肌酸酐水平。最后，肌酐会被肠道细菌降解。当血清肌酐水平大幅升高时，肠道肌酐降解的程度似乎会增加，如晚期CKD和ESRD患者。目前还不知道哪些因素（如果有的话）可能影响肠道肌酐降解的速度。
运动能力
带有呼吸气体分析的心肺运动测试（CPX）是确定运动能力的最有效方法之一。CPX可以测量心肺指标，如摄氧量（VO2）和无氧阈值（AT），这些指标可用于制定运动处方。此外，CPX配合心电图可以评估运动中的心律失常和缺血性心电图变化，因此对评估心脏风险很有帮助。然而，CPX需要获得昂贵的设备，而且必须在受过训练的专业人士的监督下进行。因此，CPX对广泛的NDD-CKD和ESRD人群的适用性可能是有限的。
6分钟步行距离/测试（6MWD/6MWT）在临床上通常被用作衡量运动能力的代用指标。这被认为是一个简单易行的测量方法，而且6MWT的值与CPX指数有相关性[107]。2分钟步行距离/测试（2MWD/2MWT）是6MWD/6MWT的缩略版，在NDD-CKD和ESRD患者中可能更容易实施。
一般身体表现
为了以更全面的方式评估身体功能，可以使用一般身体表现测试，如简易身体功能评估（SPPB）。SPPB测量由平衡功能、步态速度和5个椅子站立测试组成（图2），已被EWGSOP2和AWGS2019用于诊断肌肉减少症，以及诊断衰弱症（修订的EWGSOP2和AWGS2019标准见图3）。 SPPB是一个简单的评估，不需要专门的设备，因此在临床上被普遍使用。然而，SPPB可能不是评估强壮人群身体表现的理想方法，因为它对高功能能力的患者有上限效应，限制了它在那些活跃和独立的人中的作用。
结论
身体功能低下、衰弱和肌肉减少症是CKD患者中非常普遍的并发症，是预测死亡率、进展为ESRD、心血管疾病和其他不良后果的有力因素。未来的研究需要确定如何定制运动处方和增加日常体力活动，以优化NDD-CKD和ESRD患者的健康和福祉，追求成功的老龄化。
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