摘要
随着越来越多的透析患者身体衰弱，肾脏康复的概念，包括慢性肾脏病（CKD）患者的运动干预和营养计划，最近变得很流行。肾脏康复是一项针对CKD患者的综合性多学科计划，由医生、康复治疗师、饮食营养师、护理专家、社会工作者、药剂师和治疗师领导。许多观察性研究已经观察到，CKD患者进行更多的身体活动会有更好的结果。此外，最近的系统综述显示，运动干预对透析患者的运动耐力、身体功能和生活质量都有好处，但对总体死亡率的有利影响仍不清楚。营养支持也是肾脏康复的基础。导致CKD患者骨骼肌流失的原因有很多。为了防止肌肉蛋白质分解，除了运动之外，还需要足够的能量供应，包括碳水化合物、蛋白质、铁和维生素。由于消化功能下降和透析治疗造成的能量损失，建议透析患者摄入的蛋白质要比普通人多1.2倍。激励病人参加活动也是肾脏康复的一个重要部分。我们必须认识到肾脏康复的重要性，以最大限度地提高患者的满意度。
1. 简介
老龄化社会是一个世界性的问题，特别是在发达国家。例如，2018年日本超过28%的人口超过65岁，是世界上最高的比例，到2030年，三分之一的人口将是65岁或以上，五分之一将是75岁或以上。发达国家出现这种现象的主要原因之一是出生时的预期寿命延长了。五十年前，日本的出生时预期寿命约为72岁，但后来攀升到84岁。相反，延长的预期寿命并不等同于出生时的健康预期寿命（HALE），世界卫生组织对健康预期寿命的定义是：如果新生儿在特定年龄段的死亡率和健康不良率下度过一生，他或她可以预期完全健康的平均年限。据报道，HALE和预期寿命之间的差异在男性中约为9年，在女性中约为12年[1]。这个差异可以被认为相当于一个人在生命中需要护理和家庭照顾支持的年数，患者和医护人员应该共同努力将其降到最低。
这种现象在慢性肾脏病（CKD）患者，包括透析患者中也有观察。由于终末期肾病（ESRD）患者的发病率往往随着年龄的增长而上升，美国肾脏数据系统2018年的年度数据报告显示，从2003年到2016年，大约有一半的国家接受治疗的ESRD患者的发病率趋势仍然很高[2]。日本透析治疗协会肾脏数据登记处（JRDR）报告称，日本的慢性透析患者数量逐年增加，2018年底达到339,841人以上（患病率为2688/百万人口），所有透析患者的平均年龄为68.8岁[3]。由于透析技术的巨大进步，透析患者的情况一直在发生巨大的变化。例如，拥有超纯透析液（透析液中的内毒素水平低于0.001 EU/mL）的设施比例从2009年的43.1%增加到2018年的74.6%[3]，日本采用在线血液滤过治疗的患者数量从2009年的16,853人（占所有维持性透析患者的5.8%）急剧增加到2019年的144,686人（42.0%）[4]。所有这些改进可能有助于提高世界上透析患者的生活质量和降低死亡率，然而，日本的登记数据也显示，近年来这些患者的粗略死亡率几乎相同，约为10%[4]。造成这种现象的原因可能各不相同，但老年人口的增加和社会行为的改变被认为是与透析患者的增加有关的重要因素，他们身体活动少，身体衰弱，导致生活质量下降，死亡率升高。事实上，透析时间超过20年的透析患者的比例从1992年的不到1%增加到2018年底的8.4%[3,5]。因此，患有多种残疾的患者比例也在增加。此外，透析相关的并发症，包括营养不良、透析相关的淀粉样变和骨骼关节残疾，仍是未解决的问题，大大降低了患者的生活质量[6,7,8,9,10,11,12,13,14]。发达国家透析中心的许多临床工作者可能认识到，尽管透析技术在不断进步，但对于有多种残疾、肌肉减少症、关节疼痛和疲劳的患者来说，还是有临床意义。解决这个问题的一个办法是延长健康的预期寿命，使每个人都能继续健康和自主地生活。世界各国都在努力开发新的治疗策略，以延长包括透析患者在内的CKD患者的健康预期寿命。在此，我们回顾了肾脏康复的历史和概念，透析人群的现状，肾脏康复在这一人群中的实施，以及未来的展望。
2. 肾脏康复的历史和构思
以前，休息被认为是CKD的治疗方案之一，特别是对肾病综合征患者，因为在20世纪90年代有报告表明，运动可能会使蛋白尿水平和肾功能恶化。随着运动引起的蛋白尿是暂时的、可逆的，且没有肾功能损失，CKD患者的运动疗法逐渐得到了肾脏病学家、透析医疗专家和康复治疗师的关注。同时，世界上老年人口增加，CKD患者的衰弱率也在增加。由于衰弱与较高的死亡率和较低的生活质量密切相关，因此迫切需要明确运动干预对CKD患者的影响[12,13,15,16]。为了解决这些问题，日本肾脏康复学会（JSRR）于2011年成立。世界卫生组织将康复定义为“为减轻可能带来残疾和社会不利条件的影响，并实现残疾和社会不利条件者的社会融合的所有手段”。肾脏康复被定义为“由运动疗法、饮食疗法和水管理、药物治疗、教育、心理/精神支持等组成的长期综合方案，以减轻基于肾脏疾病和透析治疗的身体/精神影响，延长预期寿命，并改善社会心理和职业环境”。康复的原意是指进行一切可能的治疗，穷尽一切支持方案，帮助肾脏病患者顺利实现社会康复，而不是简单地实施运动疗法。因为对CKD患者来说，肾脏康复是一个全面的、多学科的概念，与CKD治疗相关的医疗卫生专业人员，包括医生、康复治疗师、饮食营养师、护理专家、社会工作者、药剂师和治疗师，必须进行合作。所有这些医护人员同样是该计划的重要组成部分[17]。2016年11月，一群国际研究人员和临床医生首次以全球肾脏运动（GREX）工作组的名义在芝加哥开会，讨论与CKD运动有关的研究重点。他们定期举行会议，促进多学科的合作研究和创新，以制定有效和可行的策略来增加CKD患者的身体活动。现在，世界上有许多研究小组都在为肾脏康复而努力。
3. 肾脏康复的指南
虽然在2010年发表了一些关于CKD运动的论文和叙述性评论，但并没有关于CKD患者运动和身体活动的全面指南。肾脏病改善全球结果（KDIGO）2012年临床实践指南和其他指南建议增加身体活动水平[18]。2013年和2014年，澳大利亚运动与体育科学协会的立场声明和美国运动医学会的指南都建议CKD患者进行有氧运动、阻力运动和柔韧运动[19,20]。然而，此时并没有关于CKD患者特定类型运动的类型、强度和量的具体建议。JSRR于2016年在其网站上发布了《透析前阶段肾衰竭的肾脏康复指南》，明确了CKD患者的推荐运动菜单。此外，2016年日本健康保险系统新批准了糖尿病患者CKD的运动疗法。
通过这些发展，2018年，日本康复协会制定了肾脏康复的临床实践指南[21]。这是第一批基于系统回顾和证据体的肾脏康复临床实践指南之一。由于运动疗法是全面的肾脏康复计划的核心，所以主要回顾了关于CKD患者运动疗法的相对丰富的文献。此后，近年来发表了一些关于身体活动、肾功能、包括透析患者在内的CKD生活方式改变的系统综述，以及国际调查和编辑的评论[22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]。
4. 透析患者的身体活动
与普通老年人群相比，透析患者的身体活动水平急剧下降，因为透析患者在透析当天往往有久坐的生活方式，这可能是由于透析过程中的不活动和透析后的疲劳综合征[33,34,35,36]。有报道称，透析患者在透析日的身体活动比非透析日低17%[36]。透析患者经常面临与身体活动减少有关的几个因素，如可能导致肌肉质量损失并导致肌肉减少症的分解代谢障碍[37]、线粒体功能障碍[38,39]，以及贫血[40]、骨和矿物质障碍[41]、蛋白质能量浪费、糖尿病、神经系统功能障碍[15,42]和心血管功能障碍[43]等合并症。最近一项对美国养老院居民的研究表明，开始透析与功能状态的下降有关，与年龄、性别、种族和开始透析前的功能状态轨迹无关[44]。因此，据报道，老年透析患者的身体功能约为普通人群的一半[45]。在美国的ESRD人群中，衰弱的流行率非常高，而且与死亡率和住院率密切相关，即使在调整了多个领域的既定风险因素后也是如此[46]。衰弱是一个与肌肉减少症相似但不完全相同的概念。衰弱包括与年龄相关的瘦体重、力量、耐力、平衡、行走能力、低活动量和生理障碍的下降，心血管健康研究（CHS）的诊断标准、FRAIL量表或日本版CHS标准（J-CHS）等国内人群的标准经常被用于临床实践中[47,48,49]。更重要的是，衰弱是一个可逆转的身体、认知和/或社会残疾的概念，康复可能在克服它方面发挥重要作用[50,51]。
身体活动和运动习惯与更好的结果密切相关。透析结果和实践模式研究（DOPPS）报告说，在所有DOPPS国家中，无论身体状况或社会因素如何，每周习惯性运动一次以上的患者都有较好的结果[52]。许多观察性研究表明，身体活动与CKD和透析患者的低死亡率之间存在关联[13,26,53,54]。Matsuzawa等人也报告说，每天身体活动超过50分钟的透析患者，每天走大约4,000步的中位数，其结果更好[55]。即使在有多种残疾的CKD患者中，也有报告称少坐的生活方式与更好的结果有关[56]。当然，更高的活动水平不仅在透析死亡率方面是可取的，而且对一般健康也是如此；然而，努力避免久坐不动的生活方式是透析患者身体衰弱的第一步也是最重要的一步。
相反，理论知识和现实世界的临床实践之间仍有很大差距。JRDR报告称，在所有年龄段和透析年份的透析患者中，超过60%没有运动习惯。没有运动习惯的病人的比例随着年龄的增长和透析年限的延长而增加。以日本75岁以上、透析年限超过40年的患者为例，几乎80%的患者没有运动习惯[3]。最近的一项研究表明，只有6.9%的CKD患者达到推荐的身体活动水平[57]。
5. CKD患者的运动耐力
运动不仅是由骨骼肌收缩完成的。循环系统和呼吸系统提供的能量是骨骼肌收缩所需要的。这些代谢、循环和呼吸功能之间的相互作用被称为“Wasserman的齿轮”（图1）[58]。这个示意图显示了骨骼肌、心血管系统、呼吸系统和神经系统之间合作工作的重要性，以达到运动耐力。有氧运动训练的强度是肾脏康复中的一个关键问题，因为运动强度与运动能力的改善程度和运动中发生不良事件的风险都有直接关系。因此，尽管评估肌肉功能是运动的一个重要部分，但我们需要对这些器官进行全面评估，以评估运动耐受性。
如上所述，运动耐力是由依赖氧气的生物系统、呼吸系统和循环系统以及肌肉组织中线粒体的耗氧量来定义的。峰值摄氧量（VO2）和第一和第二通气阈值（即O2运输和利用系统对运动反应的生理描述）是评估有氧代谢功能的金标准参考，因此也是有氧运动强度评估和处方的参考[59]。心肺运动测试（CPX）可能是评估运动耐力最广泛使用的方法。美国心脏协会的科学声明文件[60]中详细描述了临床医生的运动测试指南，并对CPX进行了全面概述。现代的CPX系统可以通过逐个呼吸测量摄氧量、二氧化碳输出量和通气量来分析休息时、运动时和恢复时的气体交换情况。因此，它们还可以分析运动能力的次极限指数，即无氧阈值（AT）或通气阈值（VT）。这些参数通常在开始肾脏康复之前进行测量，以有效和安全地实现治疗目标。
如上所述，大多数CKD患者的运动耐力非常低，因为与CKD相关的分解代谢状态、线粒体功能障碍、心血管并发症、与CKD相关的矿物质骨骼疾病和贫血导致肌肉质量下降。运动耐力是一个与死亡率相关的强有力的预后因素，与肾功能无关。事实上，有报道称，在肾移植患者中，肾功能改善后，身体机能障碍和心血管风险的恢复是有限的[61]。因此，增加或维持运动耐力是改善CKD患者生活质量的关键因素。
6. 肌肉能量代谢和营养物质
6.1. 三磷酸腺苷（ATP）的产生机制
骨骼肌收缩是由三磷酸腺苷（ATP）的水解所提取的自由能而产生的运动。ATP在肌肉中以无氧和有氧方式产生。肌肉中最早的ATP产生机制是磷酸肌酸途径，它利用了储存在骨骼肌中的磷酸肌酸（PCr）（图2）。这是一种高强度运动的储备机制，在这种运动中能量需求迅速上升。此后，另一个无氧ATP生产系统，称为糖酵解途径，从糖原产生2ATP，其代谢能力大约是PCr途径的二分之一到七分之一。然后，生产ATP的主体逐渐从无氧运动转向有氧运动，在氧气供应下可以生产ATP。因此，在有氧运动中，瓦塞曼齿轮的器官是非常重要的角色。为了有氧产生ATP，需要能量来源，包括糖类、脂类和蛋白质。糖类和脂类优先用于ATP的产生。此后，运动中的大部分ATP是通过三羧酸循环（TCA循环或克雷布斯循环）和电子传递链产生的[62]。
6.2. 骨骼肌及其相关营养物质的合成
肌肉是体内储存氨基酸的最重要和最大的场所。消化后，碳水化合物被分解成糖原，蛋白质被分解成氨基酸，而脂类被分解成脂肪酸。氨基酸形成的糖原和肌肉蛋白被储存在肌肉中。当糖原被用完和/或出现营养不良时，肌肉蛋白被分解成氨基酸。在进行运动治疗时，有必要根据METs（代谢当量）提供额外的能量以补充运动所消耗的能量。补充能量的数量计算为1.05 × METs × 时间 × 体重。此外，由于老年人合成代谢的氨基酸阈值较高，胃肠道吸收能力较低，因此需要更多的蛋白质来维持氮平衡。
摄入支链氨基酸（BCAA）如缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，特别是亮氨酸及其代谢物3-羟基-3-甲基丁酸，对促进骨骼肌蛋白质的合成非常重要[63]。BCAAs在乳制品和动物蛋白中含量丰富。
运动后保持较高的血液氨基酸水平对骨骼肌的维持和增强很重要。富含BCAA的乳清蛋白在摄入后可以相对快速地提高血液中氨基酸的浓度水平，而酪蛋白和大豆蛋白的消化和吸收速度相对较慢。大约20%的牛奶蛋白由乳清蛋白组成，其中80%由酪蛋白组成。因此，牛奶蛋白有望同时促进和维持肌肉蛋白的合成。最近的一项meta分析报告指出，与只摄入碳水化合物相比，当运动后共同摄入碳水化合物和蛋白质时，糖原合成率会得到提高，这时除了摄入碳水化合物外，还摄入蛋白质的附加能量，而不是代替碳水化合物，这表明增加能量摄入的重要性[64]。众所周知，调节运动后的营养是增强肌肉糖原储存的有效方法。考虑到吸收时间，最好是在运动前摄入蛋白质和碳水化合物，如果是牛奶蛋白或氨基酸等快速吸收的营养物质，则在运动后摄入。对于运动员来说，建议在运动后4-6小时内每小时摄入1.2g/kg的碳水化合物和0.3g/kg的优质蛋白质，以刺激肌肉蛋白质的合成和修复[65]。这个针对运动员的建议可能并不完全适合ESRD患者；但是，我们需要记住，营养支持对于改善ESRD患者的肌肉功能和生理表现非常重要。
6.3. CKD中的肌肉能量代谢和营养物质
肾功能不全的骨骼肌萎缩开始于CKD的早期阶段，并随着肾功能损害的进展而不断发展[66]。骨骼肌萎缩是由蛋白质合成和降解之间的不平衡引起的，但导致CKD患者骨骼肌流失的原因有很多[67]。据报道，肌肉萎缩和无力的病理生理学是复杂和多因素的。以下一项或多项：（1）营养摄入不足；（2）透析治疗的分解代谢作用；（3）合成代谢激素（如睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子-1）、分解代谢激素（如皮质醇）或甲状腺激素的激素异常；（4）慢性炎症；（5）代谢性酸中毒；以及（6）同时存在的合并症[68] 。CKD患者的蛋白质能量营养不良的发生率很高。为了避免肌肉蛋白的额外释放和保留体内的肌肉，必须满足自己的能量需求以保持CKD患者的氮平衡。对于透析患者，建议每天摄入30-35 kcal的能量，因为在4小时的透析过程中，估计能量泄漏约为300 kcal。此外，在透析过程中，会有6-13 g的氨基酸损失，以及因透析回路吸收和透析膜漏出的白蛋白损失。因此，通常建议摄入1.0-1.2 g/kg/d的蛋白质，这比健康人的推荐量高1.2倍。此外，老年人的蛋白质摄入量应增加20%。
除了蛋白质和能量的摄入外，足够的维生素和矿物质如维生素D和铁的摄入对防止肌肉蛋白质分解也非常重要[69]。维生素D的缺乏是CKD患者的常见现象。据报道，保持适当的维生素D水平对保护肌肉不发生明显萎缩至关重要[70]。此外，骨骼肌代谢中的铁缺乏与较低的运动耐力密切相关，与贫血无关，因为铁是氧摄取、运输、储存、红细胞生成、线粒体电子运输链和抗氧化酶的重要组成部分[71]。尿毒症毒素，如硫酸茚三酮，会诱发氧化应激，降低运动耐力和线粒体功能[72]。有报告表明，降低硫酸茚三酮的水平会导致运动耐力和骨骼肌功能的改善[73]。也有报道说，EPA和DHA有抑制骨骼肌分解的作用[74]。牛奶含有大量的维生素D，这是维持骨骼肌所必需的。尽管它是一种非常有前途的成分，但使用磷粘合剂适当控制血清磷浓度也很重要。美国有报道说，较高的蛋白质摄入量和血清磷的同时下降似乎与最低的死亡率有关，勤于使用有效的磷粘合剂可能对透析人群有帮助[75]。通过限制饮食中的蛋白质来控制血清磷的风险可能超过控制磷的好处，并可能导致更大的死亡率。
7. 运动对透析患者的疗效
随着越来越多的研究和评论文章表明运动对透析患者的益处[76,77,78]，科学协会在2010年代开始推荐透析患者的运动疗法。2012年，KDIGO临床实践指南鼓励参与者进行符合心血管健康和耐受性的身体活动，目标是每周5次，每次至少30分钟[18]。2013年，澳大利亚运动与体育科学协会发布了一份关于CKD患者运动疗法的立场声明，描述了终末期肾病患者在透析期间和非透析日的运动疗法的具体方法[19]。它建议透析患者每周进行最多180分钟的有氧运动，强度为感知疲劳评分（RPE）的11-13分，每周在两个非连续日进行8-12次最大重复率为60-70%的阻力运动，每周5-7天进行10分钟的柔韧性运动。2014年，美国运动医学学会发布了运动测试和处方指南[20]，最新版本中提出了关于透析患者运动治疗的具体方法和注意事项。2010年代的这些指南是透析人群运动治疗的标准。然而，这些建议大多是基于观察性研究，在2018年之前，运动干预对衰弱的透析患者是否有效还不清楚。2018年，据我所知，这是第一套针对透析患者运动治疗的循证临床指南[21,79]。
在这一系统回顾中，生存率、运动耐力、QOL、身体能力（行走能力）、身体功能（肌肉力量）、肌肉质量、白蛋白、日常生活活动、Kt/V（透析充分性的标志）和C反应蛋白（CRP）被选为结果。对41项随机对照试验的meta分析表明，运动疗法对运动耐力（VO2的平均差异（MD））有显著疗效。5.25 L/min/kg，95% CI：4.30-6.20 L/min/kg），QOL（身体部分的MD：7.39，95%CI：2.26-12.51；精神部分的MD：9.46，95%CI：0. 26-18.65），身体能力（6分钟步行距离的MD：30.2米，95%CI：24.22-36.07米），以及Kt/V（MD：0.07，95%CI：0.01-0.14）（图3、图4、图5和图6）[21]。在另一个系统回顾中也发现了类似的结果[23]。然而，在肌肉力量、肌肉质量、白蛋白或CRP方面没有统计学上的显著差异，尽管它们都有改善。此外，没有观察到存活率的明显改善，可能是由于事件的数量很少。
至于运动的时间和类型，有报道称，超过6个月的透析中运动干预对运动耐力（VO2）有明显的影响[80]。同样的meta分析显示，在同时使用有氧运动疗法和阻力训练的临床研究中，运动耐力的改善要比单独使用有氧运动疗法的研究大。还有一份报告显示，在非透析日，在监督下进行运动治疗，运动耐力的改善更大，尽管失访的人数更多[81]。在进行运动治疗时，必须考虑这种具体方法与运动治疗效果之间的关系。身体能力和QOL通过运动得到改善是非常有意义的，因为这是肾脏康复的两个主要组成部分。在这方面，肾脏康复在实现透析治疗的目标方面发挥着重要作用。在未来，有必要验证腹膜透析患者运动疗法的最佳方法及其有效性。
此外，最近的一项研究表明，运动可以增加一氧化氮和肌动素的水平，降低活性氧的水平，这与毛细血管功能、胰岛素抵抗和其他衰老相关因素的改善有关[82,83]。
8. 在透析患者中实施运动
运动疗法的目标是身体状况稳定的患者。透析患者运动治疗的三个重要步骤是事先进行身体评估，开出适当的运动菜单，并提供持续的支持计划。由于透析患者往往有心血管并发症，因此在处方前必须及时评估患者的心血管功能和实验室数据，包括血清钾和贫血，是否适合进行运动治疗。对于糖尿病患者，糖尿病并发症，包括视网膜病变、神经病变和糖尿病足，可能会影响运动的目标水平。如果观察到一些重要的变化，最好是停止运动，直到问题得到解决。
8.1. 事先评估
日本循环学会的心血管疾病患者康复指南指出，在开始运动训练项目之前，应评估参与者的临床状况，并进行静止状态下的检查和运动压力测试，以确定运动训练的适当性，并建立适当的运动处方[84]。急性或未控制的心血管疾病是运动的禁忌症。血压≥180/100mmHg、空腹血糖水平≥250mg/dL、体重指数≥30.0者也被认为是运动禁忌症。此外，康复的目标应根据病人的情况进行修改。详见本指南或JSRR肾脏康复指南。
8.2. 运动干预的四个组成部分
运动干预有四个主要组成部分：以步行和游泳为代表的有氧运动；以俯卧撑和深蹲为代表的阻力训练；以拉伸为代表的柔韧运动；以单腿站立为代表的平衡训练（图7）。四种类型的运动的例子可以在国家老龄化研究所的主页上看到[85]。目前，还不清楚哪种组合对透析患者来说是最好的。以前的大多数论文选择了有氧和阻力训练与一些灵活性训练的组合。最近对严重肾功能损害患者的研究比较了阻力训练和平衡训练的效果，认为两组患者对身体活动和肾功能的有益影响相似[86,87]。因此，最好将这些成分平衡地结合起来，或者单独修改，以使透析患者的运动治疗效果最大化。
8.3. 运动干预的菜单
JSRR指南建议，如果透析患者的舒适行走速度下降（<1.0米/秒）或简易身体功能（SPPB）（<12分），则应评估步行残疾的原因[79]。如果患者没有行走障碍，第一个目标是在非透析日超过4000步，每周超过5天行走超过30分钟。此外，应该每6个月或12个月做一次评估。对于身体残疾的患者，应在监督员的指导下进行低级别的中心运动。
运动处方应基于“FITT”的概念：运动的频率、强度、时间和类型。在这一点上，适合透析患者的运动项目的例子是有氧运动（如步行≥30分钟，每周5次）、阻力训练（如Thera-band运动10-20分钟，感知疲劳评分（RPE）为13-17）和平衡训练（如双/单腿平衡运动5分钟，每周3-5次）的组合[79]。如前所述，透析患者的衰弱率非常高。因此，最好从低强度开始，根据病人的身体状况进行调整。
9. 妨碍CKD特定运动行为的障碍
为什么透析患者久坐不动？运动的障碍，使真正的临床实践不能坚持证据。换句话说，除了运动处方外，持续的支持计划对实现我们的目标至关重要，特别是在透析人群中。与行为改变相关的因素有哪些？每个人都会因为天气不好、没有时间、不喜欢运动等而对开始运动犹豫不决。英国的一项研究提出了一些与CKD患者的行为改变相关的关键因素。他们报告说，运动的障碍包括身体因素（衰弱、贫血和衰老）、精神因素（害怕受伤或加重病情）、缺乏动机支持（家庭支持、鼓励、享受、适当的目标和成就感）和环境因素（主管、设施和天气）[88]。由于合并症和CKD相关症状（疲劳、关节疼痛和呼吸短促）[89]而导致的身体状况不佳，被参与者认为是运动的主要障碍。感受到的运动的心理障碍包括对受伤的恐惧。一些对运动的担忧可能部分是由于患者缺乏从医护人员那里得到的关于运动益处的信息[57]。患者表示需要医护人员提供有针对性的建议和支持，告诉他们哪些具体的运动对肾病患者是安全和合适的。
肾脏病学-血液透析的标准化结果（SONG-HD）研究小组报告说，对透析患者和医护人员来说，最需要避免的核心结果是疲劳、心血管疾病、血管通路和死亡率[90]。此外，来自加拿大的一项患者报告结果（PRO）研究报告称，其余患者的主要障碍是疲劳（55%）、气短（50%）和衰弱（49%）。如果患者要运动，他们希望在家里运动（73%），采用有氧和抗阻训练相结合的方式（41%），不分方式或年龄类别[91]。虽然大多数试验都报道了对生化指标的有益影响，以及在降低死亡率方面可能带来的好处，但这些PRO研究表明，这些有希望的结果对透析患者来说并不那么重要，可能不会促使他们坚持运动。相反，他们更关心的是如何缓解疲劳和如何恢复日常生活的能量。因此，我们必须了解这些障碍，并提供持续的支持计划，以实现患者的满意度。为了长期保持定期和积极的运动，可能有必要开出一个定制的“我的步伐”计划，一个简单的“可及”计划，以及一个令人愉快的“一起”计划。一个综合的概念是“MAT：我的步伐、可及性和共同”。
10. 结论
透析相关的专业人员经常作为透析患者的第一线医疗服务提供者，与家庭医生并不一样。因此，他们可以被认为是肾脏康复的最佳守门人，他们需要联系其他医护人员，如康复治疗师、饮食营养师、护理专家、社会工作者、药剂师和治疗师，以协调患者的肾脏康复。肾脏康复是一个相对较新的概念。基于老年社会的迫切需求，特别是在先进国家，有必要结合我们的多学科知识，收集新的证据，为肾脏康复创造一个可持续的环境。
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