骨骼肌质量和肌肉功能受到慢性肾脏病（CKD）和透析治疗所固有的各种条件的不利影响。骨骼肌质量和功能是衡量CKD患者营养和临床状态的指标，低值或长期失调是预测患者不良预后的有力因素。然而，肌肉的大小和功能会受到不同因素的影响，可能以不同的速度下降，并可能对患者产生不同的影响。因此，出现了衰弱和肌肉减少症的操作性定义，以涵盖肌肉健康的这两个维度，即尺寸和功能。本综述的目的是评估现有的肌肉质量和功能的评估方法，重点是它们在CKD患者中的准确性。然后，我们讨论如何选择定义肌肉萎缩和功能障碍情况的参考界限。最后，我们回顾了针对CKD患者肌肉减少症和衰弱的研究中所应用的定义，并讨论其在诊断和监测方面的适用性。
骨骼肌组织对身体的许多功能至关重要；从根本上说，它负责运动，而肌肉量和质量的损失会导致衰弱和活动能力下降。然而，骨骼肌也是身体中最大的蛋白质储备。在压力、疾病、营养不足或饥饿期间，它作为氨基酸的来源，维持其他重要组织的蛋白质合成。骨骼肌也是处理葡萄糖的主要场所，因此，肌肉质量的减少在葡萄糖代谢受损中起着作用。此外，骨骼肌是能量的主要消耗者，是身体基础代谢率的贡献者。
过去几十年的研究进展为我们了解慢性肾脏病（CKD）、其相关并发症（如糖尿病、骨质疏松症、心血管疾病）、其并发症（如代谢性酸中毒、糖皮质激素分泌过多、炎症和/或胰岛素/胰岛素样生长因子-1信号传导受损）以及其疗法（如透析）如何刺激骨骼肌质量的丧失做出了很大贡献（见近期评论）。丰富的研究一直告知临床医生加速肌肉流失的后果，将肌肉质量的代用指标与CKD人群的生活质量恶化、抑郁、营养不良、心脏代谢并发症以及住院和死亡的高风险联系起来。同时，很明显，CKD与肌肉功能不良、活动能力和运动能力受损以及最终患者的预后不佳有关。骨骼肌大小似乎是预测肌肉力量或身体表现的最重要因素，但其他因素，包括神经系统方面，也会影响自愿性肌肉力量。因此，肌肉大小和功能会受到不同因素的影响，并以不同速度下降。最近对血液透析（HD）患者的研究指出，肌肉功能障碍与肌肉萎缩只有很小的关联，而且在一定的肌肉质量下，患者的肌肉功能仍然比匹配的对照组差。老年、合并症、缺乏运动和炎症都与透析患者的低肌肉力量有关，但这些因素并不能完全解释他们的低肌肉质量。此外，残疾被定义为不能进行正常的日常身体活动，代表了一个有联系但不同的维度。残疾可能与肌肉力量而不是肌肉质量有更多的联系，但它与死亡率的关系独立于两者。
肌肉大小、力量、功能和生存之间的联系提高了人们对评估和监测CKD患者肌肉骨骼健康的这些不同方面的重要性。然而，对这些领域的评估并非没有挑战，要正确评估这一独特的人群，需要一些特殊的考虑。衰弱和肌肉减少症的操作性定义已经出现，包含了肌肉健康的两个维度（大小和功能），并在肾脏病学文献中被越来越多地使用。本综述的目的是讨论评估CKD患者肌肉质量和功能的现有方法，描述定义这些患者肌肉萎缩和功能障碍的标准，并考虑肌肉减少症和衰弱的概念是否对CKD患者的诊断和监测具有临床适用性。
评估方法
引用Prado和Heymsfield的话，“如果医学领域已经发展到使用复杂的技术，我们也可以提倡使用先进的身体结构方法来评估患者的健康状况，而不是简单地测量体重”。在肌肉质量和功能方面都存在广泛的评估方法。其中一些，如成像技术，在历史上是无法获得的，但是，到目前为止，大多数医院会有这些方法用于临床诊断。
评估CKD的肌肉质量的方法
身体可以理解为包括2个部分：脂肪组织和非脂肪组织（图1）。身体脂肪包括脂肪组织（胶原纤维和弹性纤维、成纤维细胞和毛细血管）和脂肪块（主要由甘油三酯组成的脂质）的总和。而非脂肪组织则可以用更复杂的术语来描述，这些术语在科学文献中有时被错误地使用：瘦体重（LBM），有时也称为瘦软组织[LST]），是身体总水分、骨骼肌质量（SMM）和器官的无脂肪部分（即器官和包括结缔组织和血液的残余质量）之和。因此，LBM、FFM和SMM代表不同的组织，在选择评估方法之前，必须先确定所关注的特定身体区间。为了诊断的目的，SMM是寻找CKD中肌肉异常的理想区间。
所有评估肌肉质量的方法的准确性都会受到CKD相关因素的影响，特别是水化状态。一般来说，对于不需要透析的CKD患者，水肿的临床症状可能会阻碍对肌肉质量的正确评估。对于透析的患者，在透析后的HD患者中，当患者的体重接近干体重时，或者在接受腹膜透析的患者中，在空腔的情况下评估身体成分，可以将水化状态的影响降到最低。这对于不能区分细胞外液和细胞内液的方法（如双能X射线吸收仪[DXA]）尤为重要。在可能的情况下，应考虑标准化的条件，以便在一段时间内有重现性/可比性。然而，很少有研究严格评估了CKD患者身体成分评估的最佳时机。在目前的CKD文献中，一个普遍的重要障碍是相对缺乏对这些方法的验证研究。基于核的方法（即通过中子活化测量的全身氮和体内Kþ含量）被认为是身体成分的参考方法，但在CKD患者中很少被研究。这些技术得到的结果可以与其他技术得到的估计值进行比较，以评估和排列其有效性。
表1描述了可用来评估肌肉质量、LBM和FFM的方法。一般来说，估计FFM的方法有更大的临床适用性，成本较低且易于评估。然而，它们往往也有较低的精确度。能够评估LBM和SMM的方法虽然更精确，但往往伴随着更高的成本、更少的便携性以及对受过训练/有经验的操作者的需求，使它们更适合于研究目的。在线补充表S1提供了实施这些方法的方案的实际描述，以及对CKD患者的具体考虑和调整。
作为体检的一部分，不应低估肌肉萎缩的视觉迹象和肌肉触诊，可以考虑作为一种适当的筛查工具来识别有肌肉萎缩风险和需要更彻底评估的人。人体测量估计，包括中臂周长、中臂肌肉周长、小腿周长或内收肌厚度，也是筛查低肌肉质量的有效手段。
LST是一种良好的电导体，因为它含有水和电解质。相反，脂肪、骨骼和皮肤是不良导体，对电流有阻力。这些原则是使用生物电阻抗分析（BIA）和生物电阻抗光谱（BIS）的基础，它们确定电阻抗或对电流流经身体组织的阻力。从BIA得出的主要信息是总的组织液含量，相当于总的身体水分和细胞质量，在四肢主要反映肌肉。最近对这些设备在体积评估方面的应用进行了回顾，但在这里我们重点讨论它们在身体成分评估方面的应用。BIA变量与个人的一般特征（如性别、年龄、体重和身高）一起，被应用于特定的经验方程，以提供身体各部分的估计。有几种生物阻抗技术，一般按电流的频率（单频或多频）和部位（全身或分段）分类。临床上比较常用的是单频BIA（50 hz）、多频BIA（几个频率，从5到1000 hz）和生物阻抗谱（所有频率，从0到1000 hz）。最近，在CKD和终末期肾病（ESRD）的研究和临床领域，单频BIA在很大程度上被BIS取代，因为人们认识到它能更准确地估计身体总水分（TBW）和细胞内水分（ICW），特别是当液体分布可能被改变的时候。此外，人们对其在营养评估方面的潜力越来越感兴趣，特别是在监测肌肉质量的变化方面。在BIA中，设备提供TBW、细胞外水和ICW的估计值，使用的是根据特定人群的经验方程，这些方程通常不由制造商公布。为了理解这些经验方程的有效性，我们必须牢记它们是为一个民族的健康受试者开发的。随后的研究表明，身体成分也随种族和合并症（如2型糖尿病）而变化。此外，这些算法是在某些假设下运行的，即身体的分室模型；身体成分评估的2分室（脂肪量，FFM）模型假设水的成分在体内是恒定的，在73.2%的水平。三室（3-C）模型（脂肪量、瘦肉组织量、水）在评估中加入了TBW，从而控制了瘦肉组织量水化的个体间差异，对CKD患者的身体成分分析更为准确。
一些制造商推出了多频率的BIA方法，有身体成分的3-C模型和过水脂肪块的概念。另一方面，鉴于不同组织既含有不同数量的水，也有细胞密度的不同，BIS提供了对ECW和TBW的精确评估。BIS方法使用了从5到1000kHz的整个频率扫描。在非常低的频率下，电流几乎完全绕过细胞，而在高频率下，电流穿过细胞膜。这允许区分细胞外和细胞内，然后用ICW水化的经验估计来估计脂肪质量和FFM。使用基于3-C模型的方程式，BIS是区分瘦肉组织质量、脂肪组织质量以及TBW和ICW的首选生物阻抗方法。Kaysen等人观察到，在HD患者中，BIS对肌肉质量的估计与同位素稀释技术对细胞外体积/体液的测量之间存在良好的相关性。由于过度脱水会比BIS更大程度地影响BIA对身体成分的估计，BIS已经成为ESRD的标准。然而，即使使用BIS，其产生的肌肉质量估计值与通过全身磁共振成像估计的肌肉质量高度相关，精确度也很低。新的数据表明，水化状态的变化可能在不精确性中起作用，瘦肉组织质量的估计值受到过度水化程度的影响。
尽管在透析前进行生物阻抗测量对患者和工作人员来说都比较方便，但过度脱水会影响身体成分的估计。这个问题在单频BIA（2-区间模型）的情况下并不意外，Di Iorio等人在显示BIA变量（电抗和电阻）在HD期间明显增加，在透析后时期（15-120分钟后）保持稳定，随后在透析间时期（24、48和68小时后）随着水化的增加而下降。尽管理论上3-C多频BIA和BIS应该能够更好地分离液体区，但最近的2项研究也显示，与透析前相比，透析后的测量显示出较低的瘦组织质量和较低的ICW估计。为了获得更可靠和可重复的评估，如果计划进行重复测量，我们建议在相对于血液透析疗程的一致时间评估肌肉质量，最好是透析后15至120分钟，此时患者更接近目标体重，而不是过度脱水时。如果透析前的BIS测量被用于评估身体成分，研究者可以关注每公斤的ICW而不是LBM，或者在估计LBM时应调整过度的细胞外水。这同样适用于腹膜透析，有2项研究表明，在灌注腹膜透析液的患者中进行的多频BIA测量高估了身体水分和细胞质量，包括肌肉质量。因此，在使用腹膜透析患者的BIA评估身体成分时，建议空腹。
最初在没有CKD的个体中开发的方程式和算法经常被用来根据体重、身高、臀围和手握力来估计附录骨骼肌质量（ASM）。此外，Janssen等人还开发了从BIA测量中估计SMM的方程式。在过去的几十年里，各种研究已经开发了公式，根据24小时尿肌酐排泄量、血清肌酐浓度或透析液中的肌酐量来估计CKD患者的FFM。使用这些公式与各种参考方法的一致性是可以接受的，但有相当大的低估和高估。尽管如此，由于这些估计没有包括对肌酐降解或每日肌酐排泄的评价，这可能会引入一个误差源。在缺乏直接测量LST的方法的情况下，这些算法可以起到间接估计LST的作用；然而，由于缺乏血清肌酐和尿肌酐排泄的参考范围，它们只适合在个人内部身体成分随时间变化的情况下使用。
影像学方法在评估肌肉质量方面具有更高的精度和准确性。计算机断层扫描和磁共振成像可以评估身体某一特定区域的肌肉数量。这两种方法都被应用于CKD患者的研究中，以评估肌肉的横截面积和体积。此外，计算机断层扫描可以计算肌肉密度，提供有关肌肉质量或肌肉内脂肪浸润程度的额外信息。DXA可能是肾脏文献中最常用的成像技术。DXA将2个不同能量的X射线束穿过身体。这两种X射线能量的衰减差异与所穿越物体的厚度、密度和化学成分有关。这些信息然后通过不同的方程式来计算脂肪质量、LBM和骨矿物质密度。因为DXA在计算FFM时假定水合状态是恒定的，水合状态的波动会导致LBM定量的高估或低估，这反过来又会影响体脂的估计比例。因此，DXA也需要尽可能地接近干体重的条件下的标准化。尽管肾脏病学界主要使用DXA来计算全身的LBM，但最近的共识建议转而关注手臂和腿部的瘦肉（所谓的阑尾瘦肉），这与肌肉功能和活动性有更内在的联系。Heymsfield等人将DXA扫描得出的四肢的瘦肉总量称为ASM，将ASM指数（ASMI）定义为ASM/（身高）2（kg/m2）。
有大量的方法来估计肌肉质量，每一种方法都有优势和局限性。最终，方法的选择将取决于实用性、可用性、目的和对专业人员的需求。对于常规的临床实践，所选择的方法应该是简单的，有可能影响评估的并发症的风险低。为此，根据我们的临床经验，在没有专用设备的情况下，像Janssen等人的人体测量估计和算法可能是适当的替代方法。这些简单的工具已被证明是肌肉质量的良好代理，也是患者预后的良好指标。由于这些方法大多存在观察者之间和观察者内部的差异，重要的是规范协议条件，如果可能的话，让同一个观察者进行重复的、纵向的测量，如前所述，确保条件接近干重。我们认识到，BIS设备已越来越多地用于常规患者监测，因此是有前途的、无创的、可移植的、易于操作的工具。在现有的各种选择中，BIS的3-C模型为常规护理和监测提供了优势，可以检测短期的身体成分变化。
评估CKD中肌肉功能的方法
蛋白质合成的减少和/或蛋白质降解的增加会对肌肉质量产生重大影响。然而，即使是代表肌肉质量的肌肉收缩蛋白（即肌球蛋白和肌动蛋白）的轻微损失，也会因为肌肉收缩时交桥形成的减少而导致力量的更大下降。即使是前面讨论的最复杂的方法也可能检测不到这些微妙的变化。因此，功能上的缺陷可能会在肌肉质量的明显损失之前出现。肌肉功能有许多方面可以测量，包括力量、功率、耐力、易疲劳性，以及性能测试中的综合功能（表2）。选择适当的测量方法将取决于成本、测量的难易程度以及正在使用或测试的概念模型。尽管肌肉力量不是身体表现的唯一决定因素，但肌肉无力是导致身体表现不佳的一个重要的潜在因素。因此，肌肉力量的丧失可能是与肌肉质量丧失和下肢无力关系最密切的功能参数，反过来，也是与相关残疾关系最密切的参数，如行走、爬楼梯和从椅子上站起来的困难。
测量下肢力量的标准方法是使用等速测力计，因为其精确度高。然而，这种设备是昂贵和笨重的。此外，操作机器需要详细的培训，而且测试也很耗时。相比之下，手持式测力计简单、便携，而且价格相对便宜，因此对临床和研究来说更有吸引力。这些考虑使得下肢力量测试在临床环境中的常规监测是不现实的。手持式测力计在上肢力量测试中更为可靠，尤其是握力。标准方案可用于测量握力，而不需要对研究者进行高水平的培训（在线补充表S2）。尽管下肢力量与活动能力更相关，但握力与下肢力量相关，并与活动能力结果密切相关。肌肉力量被定义为单位时间内产生的功量，也许是与下肢功能最密切相关的肌肉功能的衡量标准。然而，由于需要整合力量和速度的测量，测量力量比测量力量更复杂，需要复杂和昂贵的设备。在研究和临床实践中，有许多身体表现的测试在使用。这些任务依赖于肌肉力量、功率、耐力以及神经肌肉控制和可塑性。常用的体能测试包括步态速度、椅子站立、平衡测试和短体能电池，其中包括所有这三种测试以及定时起身测试和6分钟步行测试等。步态速度，通常是在3或4米的范围内，一直是临床研究中最常用的体能指标，因为它能高度预测死亡率和其他相关结果，而且可以相对容易地评估。然而，在一般的老年人群和CKD患者中，步态速度与肌肉力量只有适度的相关性。由于这个原因，一些人认为步态速度是一种结果测量或验证工具。类似的考虑也适用于短程体能测试和定时起身测试。一般来说，CKD患者的肌肉表现不如年龄相仿的健康人，而且肌肉表现不佳与ESRD患者的生存率降低有关。由于血液透析对体能的影响尚不清楚，因此测试应相对于血液透析人群的透析治疗进行标准化。大多数研究都是在透析前或在非透析日对患者进行测试。用于健康老年人群的标准方案可用于CKD和ESRD患者，但最好将椅子上的站立限制在5次，并考虑在坐姿下测量握力以避免变异，因为有些患者无法站立。为了最大限度地提高测量的可重复性，最好遵循标准方案，向受试者解释清楚程序，并让受试者完成一次练习测试（如果是椅子站立，则是一次练习站立，这也是对测试安全性的一种说明）。我们建议握力和步态速度测试进行2到3次，并将结果取平均值。从坐到站和6分钟步行测试应该只进行一次，因为随后的测试可能会受到参与者疲劳的影响。重要的是，特别是6分钟步行，应遵循一个精确的脚本，以提供标准的指示和鼓励。
肌肉萎缩和肌肉功能障碍的临床诊断
界定参考/正常人群的挑战
在对肌肉质量和功能进行量化后，临床医生面临的挑战是如何定义所产生的测量值是否合适或低。在临床研究中，研究经常使用从被研究人群中得出的分界线（例如，根据某个百分位数进行分类，如中位数和四分位数）。虽然这些分界线可以用来估计与其他风险因素和结果的关系，但它们不能推断到所研究队列以外的其他人群，因此缺乏可推广的诊断价值。需要参考人群来定义健康肌肉大小和功能与消瘦和功能障碍状况的区分标准，但确定一个规范的健康人群是复杂的。参考人群的选择并不是无关紧要的，因为它可以产生几倍的差异；在一项对老年HD患者的研究中，肌肉质量低下的流行率估计从4%到74%不等，取决于所采用的方法和截止点。尽管肌肉质量和力量与功能有关，但年龄、性别和种族都要考虑在内。此外，不同国家的估计值也可能不同；PURE（前瞻性城乡流行病学）研究清楚地说明了这种区域差异，该研究评估了来自17个国家不同收入和社会文化背景的14万人的握力。即使在对年龄、性别和种族进行标准化后，地理上相近或经济发展相似的国家之间的正常握力值仍有明显的差异。除了与人口有关的变化外，如果考虑到评估肌肉质量和力量的不同方法，以及它们与身体大小相联系的不同方式，就会引入额外的复杂性。美国国立卫生研究院基金会倡议83,101为制定统一的临床定义做出了巨大努力。通过汇集来自9个大型的、主要是基于北美人口的队列的现有数据，美国国立卫生研究院基金会倡议采用了不同的概念方法。他们认为，与其确定区别于年轻人群的分界线，不如定义肌肉质量的分界线，以捕捉肌肉功能低下的个体，反之亦然，这在老年时代更具有临床意义。
鉴于CKD突出地是一种老年人的疾病，应考虑到衰老过程对肌肉大小和功能的影响。对于肌肉缺损的临床诊断，年轻的参考人群是理想的。然而，为了区分疾病相关的肌肉萎缩和年龄相关的变化，应该为每个年龄层定义参考人群。在最近的一项研究中，来自11,643名接受DXA检查的国家健康和营养调查参与者的数据被用来研究低肌肉质量和不同阶段的CKD之间的关联。作者发现低肌肉质量和肾功能之间几乎是线性的粗略关联，但当肌肉参数根据年龄和性别进行标准化时，这种关联变得平缓了。这项研究表明，低肌肉质量在CKD的晚期阶段很常见，但CKD与年龄的强烈关联使得年龄和肾功能难以分离，而年龄大似乎可以解释这些非瘫痪个体中低肌肉质量的高发率。然而，识别没有明显或亚临床疾病困扰的健康老年人参考人群是具有挑战性的。
处于肌肉质量或力量低下风险并需要干预的患者，应根据个体内的时间趋势，以及人口衍生的阈值来确定。临床指南中最常用的肌肉萎缩标准之一是3个月内肌肉质量减少5%，或6个月内肌肉质量减少10%，无论采用何种方法。尽管我们缺乏透析患者血清肌酐的参考范围，但血清肌酐浓度随时间的推移而下降具有临床效用，因为它们可能强调了肌肉储存的损失。同样地，体能下降可能是高风险状态的信号，甚至是在跨越公认的阈值之前。由于肌肉异常的病因是多因素的，为了谨慎起见，建议临床决策不是基于一个指标，而是基于不同的和互补的营养指标，并经常监测患者以评估演变。
肌肉减少症和衰弱症
肌肉减少症和衰弱是重叠的老年病综合征（图2）。它们都是由各种相互关联的原因和贡献者引起的，与衰老和疾病都有关。Irwin Rosenberg最初创造了“肌肉减少症”一词来描述与年龄相关的肌肉质量下降。然而，由于认识到肌肉减少症往往伴随着力量或功能的丧失，最近它被定义为包括低肌肉质量和低肌肉功能。另一方面，衰弱是一种综合征，由多个生理系统的累积性恶化引起，导致静力储备受损和承受压力的能力下降。衰弱与合并症和残疾是相互关联的，但不是同义的。衰弱和肌肉减少症是有联系的，但又是肌肉骨骼老化的不同相关因素。衰弱的原因很多，但并不是所有的原因都与骨骼肌的数量或功能有关。最后，衰弱和肌肉减少症与蛋白质能量消耗和恶病质的某些方面有重叠，它们也被定义为多因素综合征，其特点是体重、脂肪和肌肉损失，以及由于潜在疾病导致的蛋白质分解增加。蛋白质-能量消耗和恶病质之间的区别是，后者只包括严重形式的代谢消耗，而蛋白质-能量消耗可以指轻微程度的蛋白质和能量的消耗。从病因上讲，这些情况包含了其他各种与营养有关的疾病，但不一定与肌肉骨骼健康有关，包括身体脂肪的减少或食欲减退。因此，尽管恶病质患者很可能也是肌肉减少症患者，但许多肌肉减少症患者并不一定是恶病质。
肌肉减少症的标准和参考值
虽然各共识小组对这一综合征的重要性有共识，但他们未能就共同的定义达成一致（表3）。这些操作性定义的差异来自于估计肌肉质量和功能的方法选择以及参考人群的分界线，其中<2 SD低于平均值和低于20百分位数是最常用的。在CKD环境中使用这些定义的研究很少，列于表4。肌肉减少症的发病率在非透析依赖的CKD患者中从6%到10%不等，在HD患者中从4%到64%。虽然基于年龄、性别或原籍国选择患者的差异可能部分解释了患病率的差异，但巨大的差异也是选择定义肌肉减少症的标准的直接后果。此外，到目前为止，CKD中肌肉减少症的临床意义还没有明确。Pereira等人测试了3个与死亡风险有关的工作定义，发现其中只有一个定义（结合BIA估计的肌肉质量和手握力值）与多变量分析中的死亡率有关。Isoyama等人观察到，单独的低肌力（手握力）的预测死亡率价值与低肌肉（DXA）质量和功能的综合实体相似。
衰弱的标准和参考值
衰弱的操作定义也有所不同，但出现了3种一般的方法。首先，有人提出了一个主观的临床衰弱量表，这是一个7-9分的量表，范围从“非常健康”到“病入膏肓”。第二，采用缺陷累积法，将个人的缺陷和条件相加，形成衰弱指数；如果指数中包括许多条件，就可以得到更细的衰弱等级。第三，有人提出了一个身体衰弱的表征，其特点是体重下降、疲惫、身体活动少和身体表现差。这些衰弱结构在概念框架上有根本的不同；前两种方法将合并症和残疾作为衰弱的一部分，而衰弱表型则将衰弱、合并症和残疾作为重叠的条件，其中衰弱和合并症是残疾的独立风险因素。在这种观点中，合并症可以被认为是个体中存在的临床表现的疾病的集合，而衰弱则是多个生理系统中的亚临床储备损失的集合。有人认为，这些在衰弱概念上的基本差异是使专家们无法就衰弱的单一定义达成协议的障碍。
尽管其他衰弱结构已被应用于CKD人群，但衰弱表型一直是肾脏病学界的主流方法（见下文），也许是因为该人群是根据疾病来定义的，而且长期以来人们都认为肌肉萎缩和身体机能障碍是常见的、重要的。最广泛接受和验证的衰弱表型是由Fried等人提出的，包含5个同等权重的标准：体重下降、疲惫、体力活动少、握力弱和步速慢。符合这5项标准中任何3项的患者都被认为是衰弱的。尽管最初的Fried衰弱表型的分界点被任意确定为最低的性别五分位数（在握力方面根据体重指数调整，在步态速度方面根据身高调整），但建议使用标准的、规范的标准，而不是特定人群的分界点，70而绝对的弗里德分界点已被采纳为规范的分界点。在将这些定义应用于与定义制定时特征明显不同的人群时，如慢性病患者（如CKD）和年龄小于65岁的人，使用规范性切点尤为重要。
表5总结了探索CKD人群中衰弱程度的现有文献。一些研究对衰弱表型进行了修改，以研究现有的队列，其中一些或所有标准的衡量标准与最初提出的标准不同。例如，自我报告的身体功能或不同的身体性能测试被替换为步态速度和/或握力标准；低体重指数被替换为体重下降；或使用不同的工具来估计身体活动或评估疲惫。这种缺乏统一性的做法限制了研究之间的比较，导致报告的衰弱患病率范围很大。然而，所有的研究都发现患病率大大高于在社区居住的老年人中观察到的患病率，即使包括65岁以下的患者也是如此。两项相对较新的研究将Fried衰弱表型不加修改地应用于透析队列中，并报告了类似的衰弱流行率（30%和41.8%）。然而，其他研究报告了更高的患病率，在ESRD患者中从53%到78%不等。CKD患者的患病率似乎普遍低于ESRD患者，而且似乎存在分级关联，估计肾小球滤过率较低的人的衰弱患病率更高。人们关注的焦点是自我报告的身体功能和身体表现措施之间的差异，以此来解释不同研究中衰弱患病率的差异，当使用自我报告的功能时，衰弱患病率较高。然而，其他修改也可能对患病率产生重要影响。特别是，体重不足的患者（基于低体重指数）的百分比大大低于报告体重下降的百分比。此外，体力活动低于20百分位数的百分比也因所使用的工具而有很大的不同，即使是采用健康的年轻人的标准。因此，尽管很明显，衰弱在CKD和ESRD患者中的发病率很高，但所使用的定义千差万别，而且迄今为止的结果研究很少，这限制了我们确定最有用的衰弱定义方式的能力。最近的一项研究表明，使用患者自我报告的身体功能评估的身体衰弱和直接测量的身体表现都能识别出死亡风险较高的患者，尽管基于身体表现的测量方法表现略好。总而言之，虽然需要更多的研究，但我们认为现有的证据表明，在透析人群中，身体衰弱的测量可能是首选，特别是如果目标是预测不良后果的风险，因为赤字积累的方法包括合并症和其他变量，这些变量通常会被单独纳入风险预测模型中。
是具有临床适用性的结构还是理论上的伪命题？
在CKD患者中应用老年衰弱和肌肉减少症综合征，极大地提高了肾脏病学家对这个问题的认识和关注。然而，关于诊断的操作标准并没有达成共识，这阻碍了它们在床边的应用。因此，它们仍然是理论上的构造。目前，还没有在CKD患者中进行验证研究，推荐哪种共识定义最适合评估该患者群体中的肌肉减少症或衰弱程度还为时过早。如前所述，我们认为衰弱/肌肉减少症标准的切点必须基于规范数据，而不是研究人群中的任意切点。虽然我们认识到个别成分的替换可能是必要的，但我们认为，如果成分和切点不完全相同，在比较不同人群的衰弱或肌肉减少症患病率时应谨慎行事。此外，我们建议研究人员应避免将表型中的个别成分（例如，将缓慢的步态速度作为衰弱症，或将低肌肉质量单独作为肌肉减少症），因为这种做法违背了这些是多维综合征的基本原则，并可能导致文献中的相当混乱。
本综述讨论了估计肌肉损失和功能障碍如何需要严格考虑CKD的病理生理特点。它表明，由于定义和标准的不同，CKD研究中对肌肉减少症和衰弱的估计和相关结果有很大的不同。当务之急是要制定一致的“肌肉减少症”和“身体衰弱”的定义，并确定适当的诊断分界线。作为下一步，前瞻性研究应确定这些分界线是否能识别出有行动问题的（老年）成年人群体，他们可能会从旨在维持或改善行动能力的干预措施中受益。这种改善可能会对预期寿命产生积极的影响，但在这个多病的老年群体中，对生活质量也同样重要。许多研究表明，干预措施对解决CKD患者的肌肉减少症或衰弱的一个或多个组成部分是有益的，但其中大多数的证据质量不高。
如有侵权，请联系本站删除！
