重度三尖瓣反流(TR)与死亡率增加、心力衰竭住院风险增加、功能能力下降和患者报告的健康状况受损(即症状、功能状态、生活质量)有关。使用TriClip装置(以下称为经导管三尖瓣修复系统)进行经导管三尖瓣缘对缘修复术(T-TEER)可有效减少TR，而且术中并发症风险低。早期非对照研究表明，T-TEER也能改善功能结局和健康状况。TRILUMINATE Pivotal试验将T-TEER与单独药物治疗进行了比较，发现两种疗法在1年内死亡或心力衰竭住院方面无显著差异，但接受T-TEER的患者报告的健康状况有显著改善。
虽然延长生存期和减少心力衰竭住院是治疗严重TR患者的重要目标，但改善患者的健康状况同样重要——特别是对于年龄较大、有症状且合并症负担重的患者。近期JACC杂志发表了一项研究对TRILUMINATE Pivotal试验的健康状况结果进行了深入分析，以更好地了解T-TEER对患者健康状况的影响，从而量化该手术的潜在益处。
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研究目的
更全面地描述T-TEER健康状况获益的时间和程度，并探索不同特征患者之间健康状况获益的异质性。此外，由于患者报告的结果在非盲法试验中可能存在偏倚，我们试图了解T-TEER后健康状况的生物学相关性以及试验中观察到的健康状况获益的临床相关性。
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研究方法
TRILUMINATE Pivotal试验是一项前瞻性、多中心、随机、开放标签的研究，将重度症状性TR患者行T-TEER与单纯药物治疗相比较。
使用KCCQ问卷在基线、基线后1个月、6个月和1年时评估患者的健康状况。KCCQ是一项针对心力衰竭患者的健康状况测量问卷，由23个问题组成，涵盖5个领域：身体限制、症状、生活质量、社会限制和自我效能。前4个领域合并为汇总得分(KCCQ-OS)，这是TRILUMINATE Pivotal试验的主要健康状况转归。得分范围从0到100，得分越高表示健康状态越好。
KCCQ-OS评分与NYHA分级大致相关如下：I级～KCCQ-OS 75-100；II级～KCCQ-OS 60-74；III级～KCCQ-OS 45-59；IV级～KCCQ-OS 0-44。
使用SF-36健康调查表在基线、1个月、1年随访时评估一般健康状况评估。SF-36评估健康状况的8个维度，并提供身体和精神状态评估总分(PC，MCS)，得分越高，健康状况越好。
使用混合效应线性回归比较治疗组之间的差异。健康存活的定义是KCCQ-OS ≥60，并且在1年内未从基线下降＞10分。
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研究结果
患者特征
患者平均年龄为78±7岁，45%为男性，12%患有慢性肺部疾病。基线时TR严重程度为中度的占2%，重度的占28%，更重度（massive）的占19%，最重度（torrential）的占51%。
健康状况组内比较
基线时KCCQ-OS平均评分为55.8±23.6，最低评分领域为生活质量，为48.2±26.3。SF-36 PCS平均值为35.0±10.0，SF-36 MCS平均值为46.9±12.4。
T-TEER组患者中，KCCQ-OS评分在1个月内平均增加14.3分(95% CI：10.9～17.2)，在稍后的时间点组内变化相似(表1)。所有KCCQ领域在1个月内均显著改善，其中生活质量领域变化最大。SF-36 PCS和MCS的得分也在1个月时显著增加，持续1年的变化分别为4.9分(95% CI 3.5～6.1)和2.0分(95% CI 0.1～3.3)。
单独药物治疗组患者中，KCCQ-OS在1个月时平均增加4.8分(95% CI 2.0至6.8)，并维持1年(组内平均差4.8分，95% CI 1.3～7.1)，SF-36 PCS或MCS评分随着时间的推移没有显著改善。
表1 与基线相比，平均得分和组内变化
健康状况组间比较
在存活1个月的患者中，与单纯药物治疗相比，T-TEER组KCCQ-OS改善程度更大(组间平均差9.4，95% CI 5.3～13.4, P＜0.001)，并且在6个月和1年时进一步改善(P< 0.001)。
图1 随访1年期间两组健康状况（KCCQ）
与单独药物治疗相比，T-TEER组在每个领域的KCCQ评分更高，在生活质量和社会限制领域的获益最大（生活质量领域的平均1年组间差异为14.1，社会限制领域为14.0）。
与单独药物治疗相比，T-TEER在1年后对SF-36 PCS有适度的益处（组间平均差异:5.2），对SF-36 MCS无显著影响（组间平均差异1.5，图2A、2B）。
图2 随访1年期间两组一般健康状况（SF-36）
在1个月和1年，与单独药物治疗相比，T-TEER治疗组KCCQ-OS评分得到改善的患者更多，从基线开始恶化的患者更少(图3)。将生存与健康状况结果相结合，T-TEER组有41.5%的患者在1年内存活且健康状况有大幅改善，而单独药物治疗组只有15.5%(NNT 3.9，95% CI 2.8～6.7)。接受T-TEER治疗的患者在1年后更可能存活且状况良好（74.8% vs. 45.9%，NNT 3.5，95% CI 2.5～5.5）。
图3 各治疗组KCCQ-OS变化的累积分布
亚组分析
亚组分析表明，T-TEER对1年健康状况的影响在预设亚组中总体上是一致的。然而，与单独药物治疗相比，T-TEER对健康状况的获益在心脏指数保留的患者中更大。非线性连续模型表明，T-TEER的益处随着基线KCCQ-OS的增加而减少（图4）。
图4 通过基线KCCQ-OS预测T-TEER与药物治疗的获益
探索性分析
T-TEER的大部分健康状况益处可以通过TR降低来解释，并且T-TEER后健康状况的改善与1年死亡率和心力衰竭住院率的降低密切相关。
图5 T-TEER后1个月KCCQ-OS的变化及后续结果
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研究局限性
健康状况只能通过幸存患者来衡量。虽然随机队列中约10%的死亡率可能会影响患者的KCCQ估计值，但由于两个治疗组的死亡率几乎相同，因此健康幸存者效应不太可能在组间比较中产生实质性偏差。
尽管T-TEER的健康状况获益在随访的第一年是持久的，但超过1年的获益持久性尚不清楚。
虽然确定了几种潜在的治疗相互作用，但可能还有其他因素可以改变T-TEER对健康状况的益处(例如，其他右心室功能测量指标、右心室-肺动脉耦合)，这些因素尚未评估。
患者在随访期间可能已经知道其经site评估的TR等级，这可能会影响他们在KCCQ上的回答。
尽管KCCQ已在不同心力衰竭人群中得到广泛验证，但尚未在TR患者中进行正式评估。然而，KCCQ可捕获TR的许多症状，包括呼吸短促、端坐呼吸、疲劳和下肢水肿，并且早期经导管三尖瓣介入治疗研究已经证明，重度TR患者在基线时KCCQ显著降低，三尖瓣介入治疗后KCCQ有显著改善。
在TRILUMINATE Pivotal试验中观察到的T-TEER对健康状况的益处可能不适用于试验纳入和排除标准之外的患者(例如，伴有左心瓣膜病、严重肺动脉高压或手术风险较低的患者)或接受其他装置治疗的患者。
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研究结论
在TRILUMINATE Pivotal试验中，与单独药物治疗相比，应用经导管三尖瓣修复系统的T-TEER治疗可显著改善重度症状性TR患者的健康状况。健康状况的改善在1个月内表现明显，持续到1年。每3.5个接受治疗的患者中，就有1个患者在1年后仍然健康存活，具有临床意义。鉴于这项研究的非盲性，我们不能完全排除安慰剂效应，但探索性分析显示：1)健康状况获益与观察到的TR等级变化密切相关；2)在1个月时健康状况改善的患者随后死亡或因心力衰竭住院的可能性较低——两者都表明了真正的生物治疗效果。总之，这些发现支持使用经导管三尖瓣修复系统行T-TEER来改善重度TR患者的症状、功能限制和生活质量。
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思考与评论
T-TEER治疗TR的安全性和有效性在TRILUMINATE Pivotal试验中已被证实，与药物治疗相比，T-TEER是安全有效的，近90%的患者TR降低到中等或更低，并且在一级分层复合终点[全因死亡、三尖瓣手术、心力衰竭住院和生存质量改善（KCCQ评分提高15分）]方面具有优越性。由于T-TEER的主要综合终点获益仅依赖于KCCQ评分的改善，因此这些结果对其实际疗效提出质疑并不奇怪。
从表面上看，TRILUMINATE Pivotal试验中的这些发现自然会使人们得出结论，T-TEER是安全的，可以改善症状和患者报告的健康结局。然而，在试验设计的背景下，是否真的有足够的证据支持T-TEER的疗效?这个问题的答案取决于我们对KCCQ作为临床试验终点的重视程度，以及我们是否愿意忽略安慰剂效应和/或其他偏差。在过去的20年里，KCCQ被广泛用作量化心衰患者的症状、身体和社会限制以及生活质量的临床终点。FDA已经接受KCCQ作为有效的结果衡量标准，可用于支持商业器械批准和标签。因此，无论是在临床还是研究背景下，KCCQ都是一种经过充分验证的有效量化健康状况的工具。
最近评估T-TEER的唯一一项随机试验表明，它可以安全地减少TR，临床结果至少持续1年。尽管如此，鉴于与试验设计和TEER疗效相关的问题完全取决于未加盲但高度有效的健康状况测量（KCCQ），对于有多少益处可归因于真正的治疗效应仍然存疑。本研究通过提供TRILUMINATE Pivotal试验中健康状况变化的详细系列分析，为解决这一复杂问题提供了明确而深入的见解。本研究提示，T-TEER的症状益处与TR减少相关，TR的减少与健康状况改善明显相关，而健康状况改善可能又与死亡或心衰住院风险降低独立相关。这些数据强调，选择合适患者并优化手术（以最大程度减轻TR）是使患者获得最大健康益处的关键。
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.10.008
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