冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一。那么，钙化病变如何处理？医谱学术总结如下，供临床医生参考。
钙化病变的影响
钙化病变犹如坚硬的堡垒，对PCI围术期带来诸多影响：
PCI前：造影低估钙化严重性，增加评估难度；未能充分预处理，从而影响治疗策略；
PCI中：损伤涂层和药物，影响支架输送；影响支架膨胀、增加支架贴壁不良和不对称的风险；
PCI后：增加边缘夹层、穿孔等并发症风险，增加血栓和再狭窄的发生率。
评估钙化严重程度
评估钙化病变严重程度的主要方法包括：冠脉造影(CAG)、血管内超声(IVUS)、光学相干断层成像(OCT)。
CAG
CAG对冠脉钙化的诊断准确率为59%，严重钙化病变特异性98%。CAG虽然无法判断内膜钙化与否，但可以提供很多信息，一定要多角度投照。其影像结果主要有以下几种：
1）无钙化：无任何钙化影发现；
2）轻度钙化：只有在心脏跳动时看到较淡、较模糊的跳动钙化影，心脏不动时完全看不到钙化影的存在；
3）中度钙化：在心脏跳动时看到较清楚的钙化影，且较容易看到，心脏不动时看不到钙化影的存在；
4）重度钙化：在心脏跳动和不动时均可清楚看到钙化影。
IVUS
IVUS诊断冠脉钙化病变的敏感性为90%，特异性为100%，局限性在于不能穿透钙化病灶，不能确定其厚度。其影像结果主要有以下几种：
1）0度：无钙化；
2）I度：钙化弧在90°范围内；
3）II度：钙化弧在90°-180°之间；
4）III度：钙化弧在180°-270°之间；
5）IV度：钙化弧在270°-360°之间。
OCT
OCT具有非常高的分辨率，可清晰显示钙化病变的边界，并能穿透钙化层对钙化后的组织清晰显像。OCT诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，是临床上用于检测钙化病变厚薄、体积的有效手段。通过OCT钙化评分可对钙化病变进行不同的处理策略。
严重钙化病变所带来的挑战
挑战1：由于钙化病变导致血管迂曲、僵硬、管腔狭窄，以及预扩不充分，导丝陷在斑块里等，导致器械通过困难。
应对方法：
▪ 强有力支撑：配备各种强支撑指引导管，熟练掌握GC深插技术、多导丝或球囊的滑轨作用、多种锚定技术、Guidezilla和子母导管等技术的应用；
▪ 换用超滑导丝，辅以小号球囊或微导管；
▪ 充分预扩张病变和/或主动使用旋磨技术；
▪ 选择通过性好的短支架。
挑战2：钙化病变使球囊是否充分扩张难以及时发现(特别是仅仅应用小球囊预扩张时)，钙化形成管状狭窄，支架虽可以通过病变，但不能完全膨胀。
应对方法：
▪ 建议使用高压球囊进行预扩张 (100%造影剂，多角度投照)，可以用更大的压力长时间扩张病变 (16atm)，此外换用合适大小型号的高压球囊，可增加预扩张的成功率；
▪ 使用嵌入式球囊(切割球囊、双导丝球囊、棘突球囊、超高压双层球囊等)，及时采用旋磨技术或经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术(IVL)；
▪ 高压扩张后及时造影，及时发现冠脉穿孔。
钙化病变介入治疗的特殊“武器”
斑块切削器械(如切割球囊、双导丝球囊、积分球囊导管、棘突球囊等)、斑块切除器械(如定向旋切导管、斑块切除系统)、斑块销蚀器械(如旋磨术、准分子激光消斑、斑块消除等)、超声震波成形术等都是钙化病变介入治疗的特殊“武器”，其中，冠状动脉斑块旋磨术、IVL是严重钙化病变的重要策略之一。
冠状动脉斑块旋磨术
冠状动脉斑块旋磨术是采用橄榄形的带有钻石颗粒的旋磨头，根据“差异切割”的理论选择性地去除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤。通过旋磨可以有效改善血管的顺应性，从而使球囊容易通过及扩张，最后完成支架的置入。
与球囊扩张相比，旋磨术可获得光滑的血管内腔，提高支架的释放质量，达到理想的支架贴壁和膨胀效果，从而降低支架内血栓形成和支架内再狭窄发生率。由于单纯冠状动脉斑块旋磨术的支架内再狭窄发生率较高，推荐于旋磨术后置入药物洗脱支架，可改善钙化病变的长期疗效。
目前冠状动脉斑块旋磨术的主要适应证包括：（1）血管内膜严重钙化的病变；（2）球囊无法通过或无法充分扩张的病变；（3）冠状动脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞；（4）选择性的弥漫性支架内再狭窄的病变，旋磨以减少内膜增生体积。由于旋磨术对技术要求较高，并发症的发生率也较普通介入治疗高，故推荐上述（1）和（2）为冠状动脉斑块旋磨术的主要适应证。
IVL
旋磨后部分钙化病变还是会不能打开，此时可考虑使用IVL。球囊导管的中间有脉冲声波发射点，将球囊低压力扩张(约4atm)固定住球囊，然后发射脉冲声波(约50atm)冲击并破坏病变，应用球囊低压力6atm扩张即可获得较好的管腔急性获得，这为后续球囊扩张和支架输送到位打下了良好的基础，为冠状动脉钙化病变的治疗提供了一种全新选择和有力“武器”，并有望成为冠状动脉钙化病变的“终结者”。
Shockwave上市当年即获美国指南和中国钙化共识的推荐。在《2021AHA/ACC PCI血运重建新指南》中，对Shockwave IVL处理重度钙化纤维斑块的推荐级别为IIB级，《2021冠脉钙化病变诊治中国专家共识》提到，IVL较其他技术更为安全、有效和简便，在挑战性钙化病变案例不断增多的背景下，IVL不仅对浅表钙化有作用，也是目前唯一对深层钙化有治疗作用的技术。
相比于体外冲击波碎石，IVL冲击波能量更小，可避免附带伤害；发生器集成于球囊，不产生热损伤；发射器串联排布，可纵向治疗钙化，从而使复杂的问题简单化。
IVL标准使用流程如下图所示。通过冠状动脉造影可初步判断钙化程度，同时，腔内影像学(如OCT/IVUS)评估是关键，对于指导器械选择及评估疗效至关重要。对于IVUS分级Ⅳ级或OCT钙化积分达到4分的重度钙化病变，如果IVL导管能够通过该病变，建议优先选择IVL并尽早启动。经腔内影像学评估达到充分的病变预处理效果后，可进行球囊扩张或支架置入等流程。
准分子激光冠状动脉斑块消融术(ELCA)
除了IVL，旋磨过不去时也可以试用ELCA，其优势在于：
▪ 组织发生气化，可避免无复流发生；
▪ 在一般工作导丝下即可操作，无需交换导丝；
▪ 对金属无任何作用，不受边支保护导丝的限制。
总 结
根据CAG对钙化病变准确识别和评估，有条件尽可能IVUS或OCT，OCT在指导钙化病变上有独特优势，可清晰判断钙化斑块的深度与面积。
临床应掌握不同钙化病变的治疗策略、高阻力病变预处理技巧。如能熟练运用旋磨术和/或IVL，处理钙化病变易如反掌。
此外，对于迂曲、成角的钙化，冠状动脉旁路移植术（CABG）也是较好的选择，可根据患者病情进行尝试。
转自：“医谱学术”微信公众号
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