NEJM：ELAN研究-房颤卒中后再抗凝时机再添新证据

房颤卒中患者何时重启抗凝一直是临床实践中面临的挑战。指南曾推荐对该类患者按照NIHSS评分进行严重程度划分并结合其余发病特征进行再次抗凝时间分组，即房颤卒中后抗凝重启1-3-6-12天方案。之后更新的指南又强调了多学科合作共同决定抗凝重启时间。但由于缺乏高质量的证据，关于抗凝重启的具体时机仍存在争议。近期，发表在新英格兰杂志上的ELAN研究，为这一难题提供了有力的证据和指导方案。

研究目的：

本研究旨在评估DOAC在房颤卒中患者中早期与晚期启动的安全性与有效性。

研究设计：

本研究为一项研究者发起的开放标签临床试验，涵盖了欧洲、中东和亚洲的103个卒中中心。房颤脑卒中的患者将被按照1:1的分组方式被随机分入早期抗凝组或晚期抗凝组。两组的抗凝时间依据卒中的严重程度进一步划分。在本研究中卒中严重程度按照影像上梗死部位和范围划分为轻、中、重度。早期抗凝组指：轻度或中度卒中后48小时内重启抗凝，重度卒中后第6或7天重启抗凝。晚期抗凝组指：轻度卒中后第3或4天，中度卒中后第6或7天，或重度卒中后第12、13或14天重启抗凝。评估人员不清楚试验的分组情况。研究的主要终点为随机分组后30天内发生的包含缺血性卒中、体循环栓塞、严重颅外出血、症状性颅内出血或血管性死亡的复合终点。次要终点为分组后30天和90天的主要复合终点的组成部分。

研究结果：

本研究共筛选了36643例患者，其中2032例进入随机化分组，最终2013例被纳入意向性治疗分组。其中1006例随机分入早期抗凝组，1007例进入晚期抗凝组。具体入组流程如图1所示。两组基线资料无统计学差异，其中轻、中、重度脑卒中在早期抗凝组和晚期抗凝组占比分别为37.6%，39.7%，22.8%和37.1%，39.4%，23.4%。总体入院时平均NIHSS评分5分，随机分组时平均3分，具体基线资料如表1所示。主要终点事件在早期抗凝组发生率为2.9%，晚期抗凝组为4.1%，早期组相比于晚期组比值比为0.7（95%CI 0.44-1.14），两组之间并无统计学差异，如表2所示。两组在30天及90天的次要终点上并无统计学差异，但将90天的次要终点事件按照复合终点统计，早期抗凝组相比晚期抗凝组表现出了更低的发生机率（3.7% vs 5.6%，odds ratio, 0.65; 95% CI, 0.42 to 0.99），但考虑到这一复合终点并非预先设定的临床终点，其代表性仍有待商榷，具体结果如图2及表2所示。

图1 研究随机入组及随访过程

表1 基线资料

图2 次要终点事件

表2 主要及次要终点

临床意义：

目前数项指南推荐在发生缺血性卒中后推迟再次抗凝的时间，以防止短期内出血转化，例如ESC推荐的基于NIHSS评分的1-3-6-12方案，AHA推荐的2-14天的重启抗凝方案。而本研究采用了早期和晚期抗凝对比的方案对这一临床问题进行了研究，不同于因入组缓慢而提前终止的TIMING研究，或者正在入组的OPTIMAS研究，本研究并未按照优效性或者非劣效性对比进行设计，而是更多的关注提供数据上的支持。虽然并未得出统计学差异，本研究在数值上证实了早期抗凝重启的安全性和潜在的临床获益，相信将为临床医师在早期重启抗凝决策上提供更多证据支持。

文献来源：

Fischer U, Koga M, Strbian D,  ELAN Investigators. Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 May 24. doi: 10.1056/NEJMoa2303048. Epub ahead of print. PMID: 37222476.

 专家简介

杨兵 教授

上海同济大学附属东方医院

医学博士，教授，主任医师，博士生/硕士生导师。著名心脏病学专家。荣获2018年度国之名医·青年新锐、2021年浦东工匠、2022年第四届上海市区域名医等称号。现任上海市东方医院（同济大学附属东方医院）心脏内科常务副主任、心律失常诊治中心主任。兼任美国心律学会会员、亚太心律学会会员、中国医疗保健国际促进交流会心律与心电分会副主任委员、中国生物医学工程学会心律学分会全国委员、中国医师协会心律学专委会全国委员、中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会主任委员、左心耳封堵委员会副主任委员、上海市心律学会委员、浦东新区房颤中心（专病）联盟主席、浦东新区医学会心血管病专业委员会副主任委员、国家卫健委（心律失常）介入培训导师等。杨兵教授积累了近万例心律失常介入（射频消融、起博、左心耳封堵）诊疗经验，特别是在疑难复杂心律失常的诊断和治疗方面处于全国领先行列，技术推广遍及国内30多个省和直辖市。

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转自：“医谱学术”微信公众号

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