三天盛会启初夏，四地五院始南昌。2023年6月3日，首届中部结构性心脏病会议（CSHC）在江西南昌顺利闭幕。作为中部地区的首届盛会，我们领略了会场的真知灼见，学术交流的逐层递进，以及我国结构心领域的新生力量。可以说，诞生在红色摇篮基地的学术盛会，推动着中部地区乃至全国的心血管健康事业，向更高层次、更高水平和更高质量迈进，携手开创了我国结构性心脏病领域的未来盛景。
当然，我国的结构心发展一路走来经历了艰辛和挫折，一代代的行业领路人坚守初心，迎难而上，他们是年轻一辈前行路上的指明灯。在首届CSHC会议期间，医谱学术特邀结构心领域的先行者为我们解说前行路上的那些事。
经导管二尖瓣、三尖瓣治疗近年来掀起了介入心脏病领域的热潮，创新技术与器械层出不穷，其目前的发展现状如何、与外科手术治疗相比较其优势在哪里、未来的发展方向又是什么？复旦大学附属中山医院张晓春教授、上海长海医院乔帆教授、四川省人民医院曾杰教授共聚CSHC瓣膜论坛，就以上这些热点问题展开了讨论，并分享了自己的真知灼见。
卷一：二尖瓣治疗技术的发展应用
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
经导管二尖瓣缘对缘修复术和置换术目前在中国的发展应用现状是什么样?针对不同类型的二尖瓣反流患者应该如何评估手术策略？
曾杰 教授 四川省人民医院
在二尖瓣的治疗领域，二尖瓣反流是一个非常重要的话题。实际上二尖瓣反流的患者远远多于狭窄的患者，研究报道目前我国需要治疗的二尖瓣反流患者约为750万，但反流患者的治疗比率却低于狭窄的患者。这可能是因为反流患者病程进展缓慢，初期无症状。但反流失代偿期及晚期并发症严重，因此，相对其他瓣膜来说，二尖瓣的治疗需求或者是探索更多一些。
经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）因创伤小、恢复快的特点，已成为目前循证医学证据最多的二尖瓣反流介入治疗技术，并已被广泛应用于临床。但由于我国该项技术起步较晚，发展相对较慢，总体而言缺乏经验。我觉得可能有两点原因，一是目前来讲，我国对该领域的关注度还不够高，同时TEER技术学习曲线较长，不论应用技术还是影像学评估，对从事介入的医师要求较高，培养周期较长。在欧洲，除了TEER技术之外，还有其他瓣环成形术相关产品上市，但整体而言，在全球范围内，TEER技术是可以被复制的、大规模应用的一种相对比较成熟有效的手术方式。
经导管二尖瓣置换术虽然目前研究进展较介入修复技术慢，但理论上较修复有先天优势，可以覆盖多种复杂的解剖结构，克服TEER的部分局限性。股静脉-房间隔途径经导管二尖瓣置换术(TMVR)的临床研究数据表明，在瓣膜表现和残余MR方面，TMVR优于TEER，同时手术创伤性又远远小于传统的的外科术式。然而也会存在如大出血事件发生率高，左室流出道梗阻的风险，以及相对较高的早期死亡率等问题。还需要进行更大规模、随访时间更长的试验，进一步评估其风险与获益。
二尖瓣反流可分为退行性二尖瓣反流（DMR）和功能性二尖瓣反流（FMR），对于DMR，单纯抗心衰药物治疗无法获得满意的治疗效果，最新的ESC、AHA/ACC均推荐首选外科修复，进行病因学治疗。外科手术高危的DMR患者可以行TEER治疗。而对于FMR，现有治疗指南中，进行手术治疗的推荐等级、临床证据等级显著低于DMR。然而当出现FMR时，患者心衰住院的风险会提高3倍，全因死亡风险会提高2倍，除了基础的抗心衰药物治疗（GDMT）以及CRT之外，还可以考虑经导管二尖瓣修复。COAPT研究的5年随访结果显示对合并有心力衰竭的重度二尖瓣反流患者行M-TEER可以使住院发生率降低47%、全因死亡率降低近30%，表明该技术是可行且安全的。
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
从外科医生的角度谈一谈，TEER术的远期预后和效果，会有哪些顾虑？如何对患者选择合适的术式使其有更好的临床获益？
乔帆 教授 上海长海医院
二尖瓣的介入治疗，尤其是TEER技术的出现对于内外科医生都带来了观念的转变。TEER技术刚出现的时候受到了很多外科医生的质疑，因为该技术是模仿的外科缘对缘修复术，在外科，该术式为一种姑息性疗法，非主流治疗方法。但近些年的循证医学结果表明其在二尖瓣反流治疗方面的良好效果，超乎了原先预料，给更多的患者带来了福音，这说明了开拓思路的重要性。
回归介入技术本身，生命力到底有多强，不论置换还是修复，需要对标外科治疗的临床效果。同时二尖瓣解剖结构复杂，这就对介入治疗技术提出了更高的要求。但目前该领域还未解决瓣环问题，同时TEER造成的二尖瓣远期狭窄的概率较大，限制了其适用范围，尤其对年轻患者。年轻患者治疗后远期再发生二尖瓣病变时，只能选择外科换瓣或者丧失治疗机会。因此，在这方面还需要更多的研究和探索。
对于一些病情较重的二尖瓣反流患者，他们更需要的是短期的手术时间和简单的操作，因此，二尖瓣置换技术仍然具有其价值，同时置换术可以更彻底地解决反流问题。然而，二尖瓣的解剖结构仍然是置换技术的瓶颈，因此在这个领域还有很长的路要走。总之，介入的二尖瓣成形包括置换技术的发展是一个不断探索和改进的过程，需要医学界的共同努力。
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
经导管二尖瓣置换发展面临的挑战是什么？未来的发展方向是怎样的？
乔帆 教授 上海长海医院
外科行二尖瓣置换，采用缝合方式，对于瓣环支撑力较小；选择瓣膜时，用测瓣器，前瓣叶减除，而且外科瓣膜较短，其对左室流出道的影响微乎其微；同时全部缝合解决了瓣周漏的问题。如果采用介入治疗方法，需要解决锚定、对室间隔流出道的影响以及瓣周漏的问题。现在有很多新的产品，比如说用心尖部的锚定或者夹持瓣叶的方式，都是有希望解决上述问题的，但非要选一个出来就很难说，因为没有完美的产品。
目前，全球已经有多种经导管二尖瓣置换产品上市及在研，主要分为“经心尖”和“经房间隔”路径这两大类，早期TMVR多采用经心尖入路，然而有研究报道：与经股途径相比，经心尖TMVR的患者预后较差，这可能与心肌损伤较大、以及在高危、虚弱人群中行开胸术的不利影响有关。虽然国际上已经有部分经股静脉入路的二尖瓣置换技术问世，但目前置换器械的输送尺寸都较大，一定程度上限制了其临床应用。相对经心尖路径的TMVR来说，经房间隔路径的TMVR虽然处于早期开发试验阶段，但创新型设计会逐渐解决临床操作中的限制因素。同时随着影像学的进步，经房间隔入路的手术会变得越来越简单。未来，经房间隔入路的TMVR将会受到越来越多临床的认可，成为TMVR术式的优选入路途径。
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
作为二尖瓣介入领域经验丰富的术者，对开展二尖瓣介入技术的年轻术者有哪些建议？
曾杰 教授 四川省人民医院
第一，二尖瓣领域还有很大的发展潜力，尤其是二尖瓣介入治疗领域。如果说结构性心脏病是我们现在心脏病领域的皇冠，那皇冠上的明珠一定是二尖瓣，最耀眼的一颗明珠就是二尖瓣介入技术，它是登峰造极的技术。如果想摘取这颗明珠就需要我们有不畏艰难的信念和挑战极限的勇气。
第二，二尖瓣介入治疗更依赖于团队的配合，不同于以往的简化优化式的心耳封堵、极简式TAVR，二尖瓣介入治疗技术要求高，需要多学科团队的合作，为保证技术的成功以及病人的安全性，团队建设可能是我们需要做的非常重要的另一件事。
第三，规范的培训很重要。二尖瓣介入治疗需要建立规范的SOP流程，同时与成熟的术者进行沟通交流，吸取经验教训。
卷二：三尖瓣治疗方法与现状以及未来展望
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
外科医生眼中，三尖瓣的外科治疗与介入治疗相比较差别在哪里，未来三尖瓣介入治疗会不会完全取代外科手术治疗？
乔帆 教授 上海长海医院
三尖瓣的介入置换和二尖瓣的介入置换两者起点是不一样的，二尖瓣介入治疗对标的是外科的二尖瓣成形术，而外科二尖瓣成形术效果较好，介入治疗需要赶超的是学霸；而三尖瓣的外科治疗术后效果较差，所以它的介入治疗对标的是学渣，相对来讲介入治疗的发展较快。
至于三尖瓣介入治疗会不会完全取代外科手术治疗，个人观点是未来三尖瓣介入治疗居主导地位，外科治疗居次要地位，因为外科手术治疗三尖瓣反流的效果并不理想，尤其是三尖瓣置换手术，手术难度虽然不大，但术后30天死亡率、远期死亡率都比较高，有研究最高达15%，同时外科手术创伤大、并发症多。有一半以上的患者因高龄、心功能低下，以及存在严重合并症等因素，无法接受外科手术治疗。这时可以考虑介入治疗。经导管三尖瓣治疗（TTVI）早期的注册和研究数据表明，使用成形、置换等各种系统减少或消除TR是可行性的，并能够改善患者的症状和血流动力学状态。2021《ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》建议经验丰富的心脏瓣膜中心的心脏团队考虑将TTVI用于有症状的、不能手术的、符合解剖条件的、预期有症状或预后能够改善的患者。但目前无论介入成形还是介入置换均处于起步阶段，产品研制方面，国外介入修复装置已有数款获批上市，显示出较好的安全性和可行性，三尖瓣原位置换相关产品研究起步较晚，治疗效果仍需进一步临床相关研究确认，除此之外，关于三尖瓣反流及肺动脉系统的临床研究、介入治疗的适应症、影像学方面研究也需要得到足够的重视。
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
三尖瓣缘对缘修复术、成形术和置换术各自的优势及问题是什么？，针对不同的患者该如何选择合适的术式？
乔帆 教授 上海长海医院
一项美国临床研究表明，单纯三尖瓣置换术术后死亡率高达8%-15%的，鉴于此，外科医生可能会更倾向于三尖瓣成形术，因为术后死亡率相对较低，但成形术复发率高，有研究显示，5年再复发率高达40%。同时三尖瓣成形术方法较二尖瓣少，原因在于三尖瓣原发性病变较少。三尖瓣瓣叶薄，脆弱，对其进行操作的可能性降低，即使操作也会存在撕裂的问题。但在外科成形术里比较有发展的是瓣叶的加宽，在前瓣叶上加人的心包或者牛心包片，瓣叶面积增加，可以更好阻挡反流。但心包补片远期可能会钙化，影响其效果。
现在外科领域来讲，对于二尖瓣主动脉瓣关闭不全，同时伴有三尖瓣中度以上反流的患者需要做成形手术，配合左心手术，使左心负荷降低，三尖瓣反流得到改善。如果是单纯三尖瓣反流的问题，成形手术复发率较高，置换手术死亡率又较高，所以很难选择，但目前更倾向于选择成形术。
置换术还面临一个瓣膜选择的问题，使用机械瓣后期无法植入起搏器，同时置换术容易产生心脏传导问题，可以选择生物瓣，但又要考虑瓣膜寿命。所以有时候我们说三尖瓣是一个很“调皮的瓣”，它在医生的面前这个左右腾挪，让你抓不住重点，但这也给我们的三尖瓣介入治疗发展提供了一个很好的方向。
曾杰 教授 四川省人民医院
经导管三尖瓣缘对缘修复技术最大的优势就是应用比较成熟。缘对缘技术主要以Mitra Clip技术为代表，鉴于该器械已在欧美地区上市销售及术者更为熟悉器械的使用等原因，该技术在真实世界中已成为功能性三尖瓣反流高危患者的首选方案。但技术成熟并不代表技术完美，该技术的发展应用面临着诸多挑战。主要体现在如何通过装置设计及植入方式优化从而提高手术成功率以及降低手术并发症。三尖瓣瓣叶菲薄，解剖结构较二尖瓣更为复杂，部分患者会有单侧瓣叶脱落的情况，后期如发生瓣夹脱落会导致肺栓塞等严重后果。同时国内目前可开展三尖瓣缘对缘修复手术的医院屈指可数，很大的难点在于三尖瓣复杂的解剖结构和三尖瓣反流复杂的病理学机制，这又对三尖瓣超声影像学提出了更高的要求，用经胸和经食道成像技术对TR进行详细的形态和机制评估，对于优化患者选择和手术成功至关重要。值得注意的是目前指南对于三尖瓣反流的经导管缘对缘修复治疗手段并无IIa类的推荐，还有待RCT研究结果证实。
张晓春 教授 复旦大学附属中山医院
二三尖瓣的介入治疗近些年取得了长足的进展，尤其是三尖瓣，有赶超二尖瓣的强劲势头。希望以后有更多的机会加强内外科医生的沟通交流，开拓思路，无论产品还是理念，都需要内外交融，创新发展，这才是未来的方向。
转自：“医谱学术”微信公众号
如有侵权，请联系本站删除！
