【文献译读】接受长期血液透析患者进行有氧运动的前景和挑战

“护”说科研

记载接受KRT患者的运动干预的文献可以追溯到40多年前。早期的运动研究通常是探索透析人群运动限制的生理学，以及测试运动是否能改善与肌肉功能和心肺功能相关的生理参数的单中心研究。鉴于这些研究的令人鼓舞的结果，更多的调查被进行，研究了各种各样的运动方式和广泛的结果。运动干预在其方式、强度、场地、频率和持续时间等方面都有所不同。

最常见的运动类型是有氧和阻力训练，以及这两种方式的组合。然而，研究还考察了瑜伽、太极拳和不太剧烈的运动方案（有时被称为身体活动而不是运动），如步行方案，以及其他干预措施。就场地而言，最大的区别可能是透析室内与透析室外的项目。在透析外的干预措施中，有些研究是在健身房或运动设施中进行的，有些则是在参与者的家中进行的。干预研究通常规定或推荐每周两次到每天的活动，持续时间为8-52周。众多的系统评价和meta分析表明，运动可以改善透析患者的身体功能和健康相关的生活质量。其中一些评论集中在特定的运动方式（如有氧或阻力运动训练）、特定的场地（如透析室内运动）或特定的结果（如身体功能）。

本期《CJASN》中Hargrove等人的系统评价和meta分析是首次关注有氧运动训练对患者症状的影响，包括不宁腿、睡眠障碍、焦虑、抑郁、肌肉痉挛和疲劳。作者确定了15项随机对照试验（RCTs），这些试验符合他们的纳入标准，即研究持续时间至少8周的有氧运动项目，并将透析相关症状作为预先指定的主要或次要结果。这些研究招募了508名参与者，其中283人被分配到运动干预中。纳入的研究中，有三分之二的研究涉及到透析室内的运动项目。作者总结说，有氧运动可以改善不宁腿综合征、肌肉痉挛、抑郁症状和疲劳等症状，但对睡眠障碍和焦虑的影响不太明显。

Hargrove等人的综述是及时和重要的，因为透析患者巨大的症状负担和症状对整体生活质量的影响正得到越来越多的认可。相对于没有慢性病的人来说，透析患者的症状负担很重，与癌症晚期患者的症状相似。高水平的症状负担和严重程度与健康相关的生活质量受损和抑郁症有关。国际肾脏病学标准化结果倡议调查了患者和护理人员，以确定一套被认为对患者及其护理人员重要和相关的结果排序，以期为血液透析中以患者为中心的研究提供信息。排在首位的结果是疲劳。此后不久，在2016年，美国肾脏病学会和美国食品和药物管理局之间的公私合作项目--肾脏健康倡议（KHI）组建了一个跨学科工作组，进行一项研究，对血液透析患者的症状进行优先排序，作为治疗发展的目标，并召开利益相关者会议，确定针对优先症状的定向治疗发展机会。最优先的症状是失眠、肌肉痉挛和疲劳，最主要的情绪症状是焦虑、抑郁和沮丧。在随后召开的考虑解决失眠、肌肉痉挛和疲劳的治疗策略的利益相关者会议上，运动被认为是这三种症状的可能治疗策略，测试其疗效的研究是与会者确定的研究目标之一。这些倡议强调了疲劳和其他症状对透析患者的重要性，需要专门针对改善症状的干预措施，以及运动可能带来的益处，在此背景下，Hargrove的综述成为研究运动在缓解透析相关症状方面潜在作用的关键第一步。

然而，Hargrove等人提出的结果只作为第一步，而不是最终确定运动对缓解接受血液透析的患者的症状的好处。尽管这些结果乍看之下令人鼓舞，但作者也强调了一些令人沮丧的问题。尽管梳理了60年的现有文献以寻找相关研究，并找到了跨越近40年的研究，但只确定了15项相关研究。最大的研究包括不到100名参与者。纳入的研究测试了不同的干预措施，并使用不同的工具测量结果。参与者比整个透析人群更年轻、更健康。尽管所有纳入的研究都是RCTs，但它们都是小规模的，而且是在单个中心进行的，没有对参与者的分组进行保密，更重要的是，可能没有对进行评估的研究人员进行保密。发表偏倚的风险很高，与结果评估的偏倚有关的假阳性结果的风险也很高，或者与多重假设测试导致的I型统计错误有关。由于这些原因，一些肾脏病学界人士对运动有益的证据的质量持怀疑态度（尽管有更多的证据支持身体功能方面的益处）。

然而，即使运动能改善透析患者的身体功能和症状（这似乎是非常有可能的），仍然存在许多问题。什么是最好的运动类型？不同的运动方式对不同的结果是否最好？最佳的运动强度和时间是什么？疗效和可及性之间是否存在权衡？换句话说，如果有更多的患者可以参与，即使强度较低的运动比强度较高的运动效果差，那么强度较低的运动是否会带来更大的净收益？这些问题一直存在，因为在RCTs中测试的运动干预措施种类繁多，而不同干预措施的头对头比较却很罕见。因此，关于运动项目应该采取的形式的不确定性，加上美国的透析机构缺乏支持运动干预的基础设施，导致在透析患者的护理中没有采用运动。更令人担忧的是，尽管KHI工作组的结论是，研究运动是否能改善透析患者的症状和生活质量应被列为最高级别的优先事项，但却没有机制来支持此类研究。事实上，在美国正在进行的此类研究很少。ClinicalTrials.gov只列出了13项针对美国透析患者任何结果的全身运动干预的积极研究。

令人鼓舞的是，透析患者沉重的症状负担及其对亚健康生活质量的影响现在被认为是高度优先的干预目标。此外，Hargrove等人的综述提供了令人鼓舞的初步数据，表明有氧运动有可能缓解许多最令人烦恼的症状。迫切需要支持大型的多中心研究，以证实运动的益处，并确定哪些运动方法最有益，最容易被患者接受。同样关键的是，要注重发展提供有效运动干预的基础设施。

如有侵权，请联系本站删除！