给全球的新冠伤亡算一笔账 |《自然》长文

原文作者：Holly Else

如何给新冠疫情算一笔账？自2019年底出现以来，疫情已经夺去了约1500万人的生命（参见：世卫组织：全球新冠死亡人数已达1500万），但COVID-19对人类健康的影响远不止此。对于全世界的几十亿人来说，感染新冠病毒（SARS-CoV-2）引发了从感染急性期到长期后遗症的一大堆问题。

计算新冠造成的健康负担很难，但很重要，政府可以利用这些数据制定新的医疗预算。为此，研究人员正在汇总新冠对身体的种种影响，尝试从中总结规律和经验。他们希望能了解不同人群的受影响程度，并用证据证明疫苗接种的作用，以及新出现变异株的威力。

即使没有疫情，想要量化各类疾病的整体影响也绝非易事：好数据可遇不可求，统计负担的方式本身也是很主观的决定。华盛顿大学的健康计量和评估研究所（IHME）致力于统计各种疾病的全球健康负担。IHME的流行病学家Theo Vos说：“很多社会价值选择的背后并没有确凿的科学证据。你要如何去算发哮喘的一年，失去一条腿的一年，患抑郁的一年？”

如果科学家面对的是一个新病毒和一种特征还不够清晰的疾病时，这笔账就更难算了。

研究团队正在通过多种方式计算COVID-19的疾病负担，许多团队已经公布了结果。初步数据显示，这是一笔很大的负担，而且因国家而异。一项研究发现，COVID-19在16个欧洲国家造成了巨大的生命损失，但损失程度不尽相同，产生影响的因素包括人口年龄结构和政府对待疫情的作为等[1]（见“疫情重负”）。

各个国家自己开展的统计则透露了更多细节。在苏格兰[2]，COVID-19在2020年对全民健康的影响仅次于缺血性心脏病。在荷兰[3]，根据去年11月发布的一篇预印本论文，COVID-19同期造成的疾病负担是常规流感季的16倍。

由于全球疫情仍未平息，现在统计死亡总数还为时过早。但一些研究人员认为，疫情改变了他们计算疾病负担的方式。“疫情加强了疾病负担领域的合作。”丹麦技术大学流行病学家Sara Monteiro Pires说。研究人员正在协调他们计算疾病负担时使用的各种方法，并根据各地的数据调整模型。他们希望这能让最后的结果更加精确。

英国国家健康体系列出了成年人感染COVID-19的十几种症状，从失去嗅觉到高烧等。即使症状较轻、在家就能自愈的人群也会出现诸如疲劳或气促的长期症状。如果症状持续几个月不退，病人就会被确诊为患有长期COVID（long COVID）。

为了量化某种疾病对整个人群的影响，研究人员会汇总关于个人状况的数据。这些数据包括受感染人数、出现特定症状的人数、病程时长、住院或死亡人数、患者年龄等。之后，他们再利用这些数据计算因该疾病损失的生命年数，以及经历不良症状的年数。 

研究人员可以根据某个国家的平均预期寿命计算因早亡损失的生命年，但因伤残损失的生命年则没有这么容易计算。为了量化这类损失，研究人员需要的数据包括某种疾病的患病人数、他们的患病年数，以及该疾病的伤残权重（disability weight）。IHME的全球疾病负担团队定期发布伤残权重评定标准；最新版本发布于2019年：轻度耳痛的权重为0.013，严重多发性硬化的权重为0.719（完全健康的权重为0；死亡的权重为1）。

当前，COVID-19还没有一个伤残权重标准值。研究人员只能用与其他传染病和类似疾病相关的伤残权重代替。

在统计因疾病、伤残或早亡损失的生命年时，伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）可以代表大致的健康负担。伤残调整生命年是研究疾病负担时的主要指标。

DALYs会用到各方各面的数据，许多都是国家卫生当局定期统计的数据。对于COVID-19来说，一些数据来自REACT（社区传播实时评估）这类定向监测项目。REACT是从2020年开始的一项大规模采样计划，记录了新冠病毒在英格兰地区的移动轨迹以及感染者的症状。

来自REACT的数据显示，COVID-19会对健康产生长期影响。去年7月，medRxiv预印本服务器发布的一篇论文显示，英格兰地区19%的民众已经得过COVID-19，其中约有1/3的人（逾200万成年人）在至少12周的时间里经历了一种或多种症状[4]。“相当于整个人口的6%。”领导REACT研究的帝国理工学院流行病学家Paul Elliot说道。

英国牛津大学的临床研究员兼工程师Max Taquet利用医疗记录数据分析了COVID-19的神经学和精神病学影响。他认为长期COVID的健康影响很难评估，而且数字肯定很惊人。“问题的严重程度超出了我们很多人的想象，”他说，“但我们在其他病毒感染中也看到过这种感染后综合征”。科学家正在对COVID-19这种疾病的后续影响进行实时监测。“我们终于重视起来了，这太好了。”

不过，没人能保证这些数据会源源不断地提供。英国政府已经在3月份宣布将停止对REACT一部分项目以及其他监测项目的赞助。

关于COVID-19造成的健康损失，早期结果已经陆续发布。“整体上，COVID-19在全世界的影响都很严重。”意大利都灵理工大学的生物信息学家Gianfranco Politano说道。Politano参与了欧洲16国的研究。

欧洲的这一研究显示，斯洛伐克的疾病负担较其他国家轻，这或许是因为斯洛伐克政府快速采取了封控措施，而且民众也遵守规定。瑞典的疾病负担相对较高，可能是因为当地政府采取了“群体免疫”的策略，放任新冠病毒大面积传播。

各国自己开展的分析也揭示了不同国家在COVID-19健康负担上的巨大差异。马耳他的研究显示，2020年3月至2021年3月，COVID-19是伤残的第四大原因，排在缺血性心脏病、下腰痛、糖尿病之后[5]。在印度，COVID-19的位置要靠后很多：以2019年的数据为例，COVID-19只占了总体医疗负担的3%——未挤入前10名，比缺血性心脏病、营养不良、慢性呼吸道疾病的负担都低[6]。但作者也指出，印度报告的感染数可能比实际情况要低，这会影响到DALYs的计算结果。

不同研究获取数据的来源不同，这也会造成DALYs的差异。比如，为欧洲16国计算DALYs的团队整合了欧洲疾控中心、世卫组织、世界银行的数据；许多国家自己的研究则使用了更详细的国家层面的数据。因此，不同团队为同一个国家计算的DALYs也是有出入的。举个例子，根据欧洲疾控中心、世卫组织、世界银行提供的数据计算，丹麦每10万人的DALYs为116[1]，而Monteiro Pires团队使用丹麦卫生系统的数据得到的结果为近520（见go.nature.com/3m6nsrj）。

对欧洲各国开展的多项研究都得到了欧洲疾病负担网络（European Burden of Disease Network）的支持，该项目于2019年启动，目的是为了提高对疾病负担的测算和认识，汇集了来自53个国家的流行病学家和公共卫生研究人员。在新的大流行病毒出现后，这个网络很快就决定他们需要记录这种新病毒给公共卫生造成的压力，于是开始制定共识协议，包括专门为COVID-19建立的从感染到康复或死亡的疾病进程模型。“许多国家到现在仍在使用这个协议。我们也没想到一切会发生地这么快。”该网络负责传染病工作组的Monteiro Pires说。网络的团队已经计算完毕马耳他、丹麦、荷兰、苏格兰、爱尔兰、德国的疾病负担，今后几个月还将发布更多数据。

该网络的一个重要工作是统一不同数据集中的不同定义，以便进行国家间的横向比较。但现在从中得出任何重要结论都还早了点，Monteiro Pires说。

目前对COVID-19的全球健康损失还没有计算完毕，但IHME从1990年代起一直在计算各类其他疾病的健康损失。2020年初，当一场大流行已经在劫难逃时，IHME利用现成机制了解新冠病毒更广泛的影响，并将COVID-19加入它们的疾病名单。IHME为该任务调配了约100人。他们计算的数据目前正在进行发布前的最后审核。

与其他计算结果不同的是，这些数据中还包括长期COVID的疾病负担。Vos已经向美国当局提交了这些未发布的数据，帮助政府研判新冠后遗症可能会如何影响民众的工作能力。研究结果显示，在2020年和2021年，美国约有460万人出现了持续至少3个月的症状。该团队对长期COVID的定义主要围绕三类症状：疲劳、认知问题和持续的呼吸道问题。这些病例中有85%都来自无需医疗干预的COVID-19感染。

Vos说：“这是个很大的问题，这些人的身体功能受到了严重影响。”

该团队的模型数据显示，在COVID-19轻症患者中，约有5%的女性和2%的男性在感染急性期结束后的6个月症状仍未消退。住院患者的比例为26%的女性和15%的男性，如果进过重症监护室，女性和男性的比例分别提高到42%和27%。

Vos团队发现，长期COVID患者的平均伤残权重为0.21——相当于完全失聪或严重颅脑损伤。Vos说：“希望这能引起治疗医师的重视，这不是小毛病，也不是不存在。”

想要计算COVID-19的疾病负担，数据覆盖面是一个大问题。太平洋岛屿的一些国家等只记录了很少的病例数，导致数据缺乏统计学意义。撒哈拉以南非洲的许多国家和其他地区也因为注册系统不规范，无法统计COVID造成的超额死亡。

为克服这一问题，IHME团队使用了邻国的数据进行估算。但归根结底，准确的计算结果需要收集更多翔实的数据。“人们不会主动想到改善信息系统是疫情中的一件要紧事，” 伦敦卫生与热带医学院的卫生经济学家Andrew Briggs说，“但从防疫的角度来说，我们应该考虑到这些。”他和他的同事Anna Vassall最近预测COVID-19可能有30%的健康负担来自伤残[7]，而非来自死亡。

第二个数据盲点是长期COVID。目前为止，除了IHME以外，只有少数团队在计算中纳入了这类数据，其他团队认为，在缺少关于长期COVID的可靠数据的情况下计算疾病负担稍显仓促。

一些国家层面的统计，比如苏格兰[2]、马耳他[5]、爱尔兰[8]都在统计中纳入了长期COVID的数据，但也指出了不确定性。苏格兰公共卫生局负责计算疾病负担的Grant Wyper帮助将这些统计结果整合起来，并表示长期COVID的数据很稀缺，而且对其的定义也五花八门——结合了只有一种症状（如失去嗅觉）的患者数据和有多种症状（对生活质量的影响也更大）的患者数据。

由于当初开发疾病模型时所掌握的信息很有限，所以Wyper和他的团队对于感染后的健康影响使用了一个通用的伤残权重。他说，现在他们正在修正长期COVID的伤残权重，使其更加准确。

IHME在估算长期COVID的疾病负担时，使用了一些仍未结束的队列研究的数据，这些队列研究记录了患者症状，有些还评估了患者在COVID-19发病前的整体健康状况。IHME的模型基于全世界10个队列研究的数据，涉及在社区或医院接受救治的5000多人，还使用了医疗记录和已发表研究的数据。

但这些估算基于一个假设，即急性期毫无症状的人不会出现长期COVID。Taquet说，目前还不清楚这个假设是否正确。他说：“现在没有理由相信，急性感染期没有症状的人就肯定不会出现长期COVID。”他的团队发现，在感染后3-6个月仍有长期后遗症的人中，2/5的人在感染后的头3个月里并没有报告任何症状[9]。

部分人群受到COVID-19的影响可能特别严重。Briggs和Vassall指出，这些数据应该以对此敏感的方式进行收集，而且要按照年龄、社会经济背景和族裔划分。他说：“随着新冠朝着地方流行病的方向发展，我们也应该更关注平等的问题。”对此，欧洲疾病负担网络希望研究一下社会不平等对未来医疗负担的影响。

计算DALYs需要时间，这种分析一般一年只做一次。也就是说，关于COVID-19疾病负担的一些关键问题一时半会儿不会有答案，如疫苗对患病率和疾病严重性的影响。COVID-19的出现才几年而已，科学家还没有足够数据来进行准确的预判，参与欧洲16国研究的都灵大学经济学家Maria Gianino说。

虽然挑战重重，但Monteiro Pires相信疾病负担研究的未来是光明的。更多研究结果已经在路上，她说，“越来越多的人认识到，这是公共卫生研究的一个重要部分。”